內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：臨時心臟起搏器操作
導(dǎo)語：下面是關(guān)于內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)中的臨時心臟起搏器操作規(guī)范相關(guān)內(nèi)容，適用于保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作
一、 適應(yīng)癥：
(一) 可逆性的或一過性的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等(如藥物過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等)。
(二) 保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。
(三) 反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征(Adam-Stokes syndrome)者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。
(四) 藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的`快速心律失常，如心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達(dá)到治療目的。
二、 術(shù)前準(zhǔn)備
(一) 藥品消毒用聚維酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉藥，1%利多卡因或1%普魯卡因。
(二) 器械：穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時起搏導(dǎo)管，臨時起搏器。
(三) 急救裝置 ：心電監(jiān)護(hù)儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。
(四) 知情同意 ：向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書。
(五) 其他 ：備皮，建立靜脈通路。
三、手術(shù)方法
(一)靜脈途徑：常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。
(二) 穿刺方法：
6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15-20cm或右心房后，氣囊充氣1.0-1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。
(三) 電極導(dǎo)管定位與固定：
心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30°-90°，V5-V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正�；蛴移� ，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA(0.5v)，在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。
四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：
(一) 起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取60次/分-80次/分為基本頻率。
(二) 起搏閾值：電壓3-6V。
(三) 感知靈敏度：靈敏度值一般為1-3mV。
五、術(shù)后處理
(一) 患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。
(二) 持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。
(三) 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
(四) 每日檢查臨時起搏器的電池狀態(tài)，及時更換電池。
(五) 臨時起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。
(六) 術(shù)后放置一般不超過7天。
六、并發(fā)癥預(yù)防及處理
(一) 心臟穿孔、心臟壓塞
臨時起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬。在植入時，動作應(yīng)輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴(kuò)大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。另外導(dǎo)線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時做好心包穿刺的準(zhǔn)備，必要時進(jìn)手術(shù)修補(bǔ)。
(二) 導(dǎo)管移位
臨時起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。植入術(shù)中應(yīng)固定牢靠、張力合適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。若發(fā)生導(dǎo)線移位，應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。
(三) 下肢靜脈血栓形成
股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動，加上導(dǎo)管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對于預(yù)計(jì)臨時起搏器放置時間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時起搏時間�？蛇M(jìn)行患肢被動運(yùn)動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應(yīng)制動，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時起搏導(dǎo)線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。
(四) 閾值增高
由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加�？商岣咻敵鲭妷�，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導(dǎo)線。
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