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2018外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)復(fù)習(xí)重點
外科主治醫(yī)師考試科目設(shè)置：考試共分“基礎(chǔ)知識”、“相關(guān)專業(yè)知識”、“專業(yè)知識”、“專業(yè)實踐能力”等4個科目，均采用人機(jī)對話的方式進(jìn)行考試。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2018外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)復(fù)習(xí)重點，希望對大家有所幫助。
急性胃十二指腸潰瘍穿孔
1. 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁;胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃小彎
2. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶癥狀加劇。情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時，可出現(xiàn)右下腹痛，可發(fā)射至肩部。
3. 體檢時病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直。叩診肝濁音界縮小或消失，可又移動性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。白細(xì)胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見膈下游離氣體。
4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎
5. 治療
1) 非手術(shù)治療：適用于癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎已經(jīng)局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，全身使用抗生素，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。
2) 手術(shù)治療
(1) 單純穿孔縫合術(shù)：對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術(shù)中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。
(2) 徹底性潰瘍手術(shù)
胃十二指腸潰瘍的外科治療
1. 胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥：
1) 包括含HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)
2) 發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者
3) 潰瘍巨大(d>2.5cm),或高位潰瘍
4) 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍
5) 潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者
2. 胃潰瘍常用的手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除(遠(yuǎn)端胃切除)最常用
1) 畢(Billroth)1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較少。但對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，宜行畢(Billroth)2式
2) 畢(Billroth)2式切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低
3. 術(shù)后并發(fā)癥
1) 早期并發(fā)癥，有些與操作不當(dāng)有關(guān)：
(1) 術(shù)后出血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術(shù)中探查遺漏病變
(2) 胃排空障礙：屬動力性胃通過障礙
(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預(yù)防此并發(fā)癥;吻合口瘺與縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張力過大，組織血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。
(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。
(5) 術(shù)后梗阻：吻合口、輸入襻、輸出襻
2) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常與手術(shù)自身帶來解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)
(1) 堿性反流性胃炎：由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛
(2) 傾倒綜合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速產(chǎn)生的一系列綜合癥，根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時間可分為早期和晚期兩種類型，部分病人也同時出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半個小時內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療以采用少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实取Ｓ捎谖概趴者^快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征。治療采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。
(3) 潰瘍復(fù)發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不完全，或是輸入空腸過長。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。
(4) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：胃容量減少——容易出現(xiàn)飽脹感——攝入量不足——體重減輕，營養(yǎng)不良;胃酸減少——壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。
(5) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉
殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā)生的原位癌。大多在術(shù)后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。
膈下膿腫
1. 積液在膈肌下和橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)
2. 病因：彌漫性腹膜炎;鄰近臟器的化膿性感染;手術(shù)后并發(fā)癥，十二指腸潰瘍穿孔，膽囊化膿性感染，闌尾炎穿孔膿液常集聚在右膈下，脾切除術(shù)后在左膈下遺留空腔和積雪產(chǎn)生左膈下膿腫;下腹部手術(shù)后并發(fā)感染時，可沿結(jié)腸旁溝及膈下
3. 臨床表現(xiàn)：最重要的表現(xiàn)是原有的病情好轉(zhuǎn)后又逐漸出現(xiàn)全身感染癥狀;上腹部脹滿不適;膈受刺激致頻繁呃逆;膿腫部位持續(xù)鈍痛，深呼吸加重
4. 治療：全身治療;膿腫穿刺;手術(shù)引流
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