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普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)知識(shí)點(diǎn)
外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)大家有所幫助。
第一節(jié) 概論
周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。
(一)疼痛 肢體疼痛是常見的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。
1.間歇性疼痛血管疾病引起的間歇性疼痛有下列三種類型。
( 1 )間歇性跛行(daudication ) ：慢性動(dòng)脈阻塞或靜脈功能不全時(shí)，步行時(shí)可以出現(xiàn)小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，因此又稱為“間歇性跛行”。疼痛程度不一，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。從開始行走到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間，稱為跛行時(shí)間，其行程稱為跛行距離。如行走速度恒定，跛行時(shí)間和距離愈短，提示血管阻塞的程度愈嚴(yán)重。
( 2 )體位性疼痛：肢體所處的體位與心臟平面的關(guān)系，可以影響血流狀況、激發(fā)或緩解疼痛。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，抬高患肢因供血減少而加重癥狀，伴有肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白;患肢下垂則可增加血供而緩解疼痛，但淺靜脈充盈延遲。相反，靜脈疾病時(shí)，抬高患肢有利于靜脈回流而減輕癥狀;患肢下垂則因加重淤血而誘發(fā)或加重脹痛。
( 3 )溫度差性疼痛：疼痛與環(huán)境溫度相關(guān)。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，熱環(huán)境能舒張血管并促進(jìn)組織代謝，減輕癥狀;如果后者超過了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境下血管舒張、疼痛減輕，寒冷刺激則使血管痙攣及疼痛加重;血管擴(kuò)張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。
2.持續(xù)性疼痛 嚴(yán)重的血管疾病，靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，又稱靜息痛(rest pain)。
( 1 )動(dòng)脈性靜息痛：無論急性或慢性動(dòng)脈阻塞，都可因組織缺血及缺血性神經(jīng)炎引起持續(xù)性疼痛。急性病變，如動(dòng)脈栓塞可引起急驟而嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛。由慢性動(dòng)脈阻塞引起者，癥狀常于夜間加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐體位，以求減輕癥狀。
( 2 )靜脈性靜息痛：急性主干靜脈阻塞時(shí)，肢體遠(yuǎn)側(cè)因嚴(yán)重淤血而有持續(xù)性脹痛，伴有靜脈回流障礙的其他表現(xiàn)，如肢體腫脹及靜脈曲張等，抬高患肢可減輕癥狀。
( 3 )炎癥及缺血壞死性靜息痛：動(dòng)脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動(dòng)脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺異常。
(二)浮腫 靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體浮腫。
1.靜脈性浮腫 下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時(shí)，因下肢靜脈高壓使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。其特點(diǎn)是浮腫呈凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等表現(xiàn)。抬高患肢，浮腫可以明顯減輕或完全消退。
2.淋巴水腫 淋巴管阻塞時(shí)，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)，形成肢體浮腫，呈凹陷性或堅(jiān)實(shí)，但具海綿狀特性，即加壓后凹陷，解除壓迫后恢復(fù)原狀。以足及踝部明顯，逐漸向近側(cè)擴(kuò)展，形成范圍廣泛的浮腫，抬高患肢無明顯改善。皮膚增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腫”。
(三)感覺異常 主要有肢體沉重，淺感覺異常或感覺喪失等表現(xiàn)。
1.沉重 行走不久，患肢出現(xiàn)沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期動(dòng)脈供血不足。靜脈疾病時(shí)，常于久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。
2.感覺異常 動(dòng)脈缺血影響神經(jīng)干時(shí)，可有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。小動(dòng)脈栓塞時(shí)，麻木可以成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時(shí)間較久者，皮膚感覺往往減退。
3.感覺喪失 嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動(dòng)脈阻塞時(shí)，缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺減退或喪失。如病情進(jìn)展，深感覺隨之喪失，足(上肢為腕)下垂及主動(dòng)活動(dòng)不能。
(四)皮膚溫度改變 皮膚溫度與通過肢體的血流量相關(guān)，動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，血流量減少，皮溫降低;靜脈阻塞性疾病時(shí)，由于血液淤積，皮溫高于正常;動(dòng)靜脈瘺時(shí)，局部血流量增多，皮溫明顯升高。小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣致指(趾)冷感，過度舒張則感潮熱。皮膚溫度的改變除病人能自我察覺外，可作皮膚測(cè)溫檢查。用指背比較肢體兩側(cè)對(duì)稱部位，可以感覺出皮溫的差別，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測(cè)溫計(jì)測(cè)試，在恒溫環(huán)境下，對(duì)比測(cè)試雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位的皮溫，如相差2 ℃ 以上有臨床意義。
(五)色澤改變 皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況。
1.正常和異常色澤 正常皮膚溫暖，呈淡紅色。皮色呈蒼白色或發(fā)給，伴有皮溫降低，提示動(dòng)脈供血不足。皮色暗紅，伴有皮溫輕度升高，是靜脈淤血的征象。
2.指壓性色澤改變?nèi)缫允种钢貕浩つw數(shù)秒鐘后驟然放開，正常者受壓時(shí)因血液排入周圍和深部組織而呈蒼白色，放開后迅速復(fù)原。動(dòng)脈缺血時(shí)，復(fù)原時(shí)間延緩。在發(fā)給區(qū)指壓后不出現(xiàn)暫時(shí)性蒼白，提示局部組織已發(fā)生不可逆的缺血性改變，將發(fā)生淺層或深部組織壞死。
3.運(yùn)動(dòng)性色澤改變 靜息時(shí)正常，但在運(yùn)動(dòng)后肢體遠(yuǎn)側(cè)皮膚呈蒼白色者，提示動(dòng)脈供血不足。這是由于原已減少的皮膚供血，選擇性分流人運(yùn)動(dòng)的肌，乳頭下靜脈叢血液排空所成。
4.體位性色澤改變 又稱Buerger 試驗(yàn)：先抬高下肢70°～80°，或高舉上肢過頭，持續(xù)60 秒，肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅色或稍微發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足;再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10 秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過45 秒，且色澤不均勻者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血液障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)甜者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。
(六)血管形態(tài)改變 動(dòng)脈和靜脈可出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄及腫塊等形態(tài)改變，并引起臨床癥狀。
1.動(dòng)脈形態(tài)改變 有下列三方面征象：① 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：見于管腔狹窄或閉塞性改變。② 雜音：動(dòng)脈狹窄或局限性擴(kuò)張，或在動(dòng)靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置聽到雜音，捫到震顫。③ 形態(tài)和質(zhì)地：正常動(dòng)脈富有彈性，當(dāng)動(dòng)脈有粥樣硬化或炎癥病變后，捫觸動(dòng)脈時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)呈屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。
2.靜脈形態(tài)改變 主要表現(xiàn)為靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。如為動(dòng)靜脈瘺，常伴有皮膚溫度升高，雜音及震顫。曲張靜脈炎癥時(shí)，局部出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時(shí)，局部可捫及伴觸痛的索狀物。
3.腫塊 由血管病變引起的腫塊可分為兩類：① 搏動(dòng)性腫塊。單個(gè)、邊界清楚的膨脹性搏動(dòng)性腫塊，提示動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。腫塊邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。與動(dòng)脈走向一致的管狀搏動(dòng)性腫塊，多由動(dòng)脈擴(kuò)張所致，最常見于頸動(dòng)脈。② 無搏動(dòng)性腫塊。淺表靜脈的局限性擴(kuò)張，透過皮膚可見藍(lán)色腫塊，常見于頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。深部海綿狀血管瘤及頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，腫塊部位深在，邊界不清。靜脈性腫塊具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點(diǎn)。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。
(七)營養(yǎng)性改變 主要有皮膚及附件營養(yǎng)障礙性改變，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類。
1.皮膚營養(yǎng)障礙性改變 由動(dòng)脈缺血引起的表現(xiàn)為皮膚松弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長緩慢、變形發(fā)脆。較長時(shí)間的缺血可引起肌萎縮。靜脈淤血性改變好發(fā)于小腿足靴區(qū)，表現(xiàn)為皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。淋巴回流障礙時(shí)，皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生。后期呈典型的“象皮腿”。
2.潰瘍或壞疽 動(dòng)脈缺血性潰瘍好發(fā)于肢體遠(yuǎn)側(cè)，趾(指)端或足跟。潰瘍邊緣常呈鋸齒狀，底為灰白色肉芽組織，擠壓時(shí)不易出血。由于潰瘍底部及其周圍神經(jīng)纖維缺血，因而有劇烈疼痛。靜脈性潰瘍好發(fā)于足靴區(qū)，即小腿下1 / 3 ，尤以內(nèi)側(cè)多見。初期潰瘍淺，類圓形，單個(gè)或多個(gè)，以后可以較大且不規(guī)則。底部常為濕潤的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有皮炎、水腫和色素沉著等，愈合緩慢且易復(fù)發(fā)。肢體出現(xiàn)壞疽性病灶，提示動(dòng)脈供血已不能滿足靜息時(shí)組織代謝的需要，以致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性變化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇?/p>
3.肢體增長變粗 在先天性動(dòng)靜脈瘺的病人，肢體出現(xiàn)增長、軟組織肥厚、皮溫升高，并伴有骨骼增長、增粗及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等改變。
第二節(jié) 周圍血管損傷
周圍血管損傷(peripheral vascular trauma )多見于戰(zhàn)爭時(shí)期，但在和平時(shí)期也瘺有發(fā)生。主干血管損傷，可能導(dǎo)致永久性功能障礙或肢體丟失，甚至死亡等嚴(yán)重后果。
病因 血管損傷的致傷因素分為：① 直接損傷，包括銳性損傷，如刀傷、刺傷、槍彈傷、手術(shù)及血管腔內(nèi)操作等開放性損傷;鈍性損傷，如擠壓傷、挫傷、外來壓迫(止血帶、繃帶、石膏固定等)、骨折斷端與關(guān)節(jié)脫位等，大多為閉合性損傷。② 間接損傷，包括創(chuàng)傷造成的動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣;過度伸展動(dòng)作引起的血管撕裂傷;快速活動(dòng)中突然減速造成的血管震蕩傷。
病理 主要病理改變有：① 血管連續(xù)性破壞，如血管壁穿孔，部分或完全斷裂，甚至一段血管缺損。② 血管壁損傷，但血管連續(xù)性未中斷，可表現(xiàn)為外膜損傷、血管壁血腫、內(nèi)膜撕裂或卷曲，最終因繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔阻塞。③ 由熱力造成的血管損傷，多見于槍彈傷，除了直接引起血管破裂外，同時(shí)引起血管壁廣泛燒灼傷。④ 繼發(fā)性病理改變，包括繼發(fā)性血栓形成，血管損傷部位周圍血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性動(dòng)靜脈瘺等。
臨床表現(xiàn)和診斷 在主干動(dòng)、靜脈行程中任何部位的穿通傷、嚴(yán)重的骨折以及關(guān)節(jié)脫位等創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)疑及血管損傷的可能性。如果創(chuàng)傷部位出現(xiàn)傷口大量出血、搏動(dòng)性血腫、肢體明顯腫脹、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失等臨床征象，更應(yīng)考慮同時(shí)存在動(dòng)脈或靜脈損傷。
血管損傷臨床診斷的依據(jù)：① 具有確定診斷意義的癥狀、體征：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象;搏動(dòng)性出血;血腫進(jìn)行性擴(kuò)大或呈搏動(dòng)性。② 具有高度擬診意義的癥狀、體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹;鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀;不能用已知?jiǎng)?chuàng)傷解釋的休克;血管穿刺、插管后出現(xiàn)肢體缺血或明顯腫脹。③ 靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液;出現(xiàn)緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫。下列檢查有助于血管損傷的診斷：
1.超聲多普勒 在創(chuàng)傷的遠(yuǎn)側(cè)部位檢測(cè)，如果動(dòng)脈壓低于10～20 mmHg ，應(yīng)作動(dòng)脈造影檢查;出現(xiàn)單相低拋物線波形，提示近端動(dòng)脈阻塞;舒張期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在動(dòng)、靜脈瘺。
2.血管造影 適用于：① 診斷性血管造影：血管損傷的臨床征象模糊，或創(chuàng)傷部位的手術(shù)切口不能直接探查可疑的損傷血管。② 已有明確的血管損傷臨床表現(xiàn)，需作血管造影明確損傷部位和范圍，為選擇術(shù)式提供依據(jù)。傷情允許，可在術(shù)前施行;或在術(shù)中直接穿刺造影。
3.術(shù)中檢查 術(shù)中對(duì)血管壁連續(xù)性損傷的診斷并無困難，主要在于辨認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍。鈍性挫傷造成的血管損傷，管壁色澤暗淡，失去彈性，或伴有血管壁血腫，外膜出現(xiàn)瘀斑。出現(xiàn)上述情況，即使仍有搏動(dòng)存在，也應(yīng)視為嚴(yán)重?fù)p傷。
治療 血管損傷的處理包括：急救止血及手術(shù)治療兩個(gè)方面，基本原則如下。
1.急救止血 創(chuàng)口墊以紗布后加壓包扎止血;創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶壓迫止血，必須記錄時(shí)間;損傷血管暴露于創(chuàng)口時(shí)可用血管鉗或無損傷血管鉗鉗夾止血。
2.手術(shù)處理 手術(shù)基本原則為：止血清創(chuàng)，處理損傷血管。
( l )止血清創(chuàng)：用無損傷血管鉗鉗夾，或經(jīng)血管斷端插人Fogarty 導(dǎo)管并充盈球囊阻斷血流。修剪無活力的血管壁，清除血管腔內(nèi)的血栓、組織碎片及異物。
( 2 )處理損傷血管：主干動(dòng)、靜脈損傷在病情和技術(shù)條件允許時(shí)，應(yīng)積極爭取修復(fù)。對(duì)于非主干動(dòng)、靜脈損傷，或病人處于不可能耐受血管重建術(shù)等情況下，可結(jié)扎損傷的血管。肢體的淺表靜脈，膝或肘遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)、靜脈中某一支，頸外動(dòng)、靜脈和頸內(nèi)靜脈，骼內(nèi)動(dòng)、靜脈等，結(jié)扎后不致造成不良后果。損傷血管重建的方法：① 側(cè)壁縫合術(shù)，適用于創(chuàng)緣整齊的血管裂傷;② 補(bǔ)片成形術(shù)，直接縫合可能造成管腔狹窄的，應(yīng)取自體靜脈或人工血管補(bǔ)片植人裂口擴(kuò)大管腔;③ 端端吻合術(shù)，適用于經(jīng)清創(chuàng)后血管缺損在2 cm 以內(nèi)者;④ 血管移植術(shù)，清創(chuàng)處理后血管缺損較長的，可植人自體靜脈或人工血管。但在嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷，應(yīng)盡可能取用自體靜脈。合并骨折時(shí)，如肢體處于嚴(yán)重缺血，宜先修復(fù)損傷血管;如果骨折極不穩(wěn)定且無明顯缺血癥狀時(shí)，則可先作骨骼的整復(fù)固定。
術(shù)后觀察及處理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血供情況，利用超聲多普勒定期檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或遠(yuǎn)端血管阻塞，需立即予糾正。如出現(xiàn)肢體劇痛、明顯腫脹，以及感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，且有無法解釋的發(fā)熱和心率加快，提示肌間隔高壓，應(yīng)及時(shí)作深筋膜切開減壓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，每隔24 ～48 小時(shí)觀察創(chuàng)面，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)早期引流，清除壞死組織。
第三節(jié) 動(dòng)脈疾病
動(dòng)脈的器質(zhì)性疾病(炎癥、狹窄或閉塞)，或功能性疾病(動(dòng)脈痙攣)，都將引起缺血性臨床表現(xiàn)，病程呈進(jìn)展性，后果嚴(yán)重。動(dòng)脈擴(kuò)張則形成動(dòng)脈瘤(見第四十八章)。
一、動(dòng)脈硬化閉塞癥
動(dòng)脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans , ASO )是一種全身性疾患，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈時(shí)，引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。本病多見于男性，發(fā)病年齡多在45 歲以上，發(fā)生率有增高趨勢(shì)。往往與其他部位的動(dòng)脈硬化性疾病同時(shí)存在。
病因和病理 病因尚不完全清楚。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等，是高危因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種學(xué)說：① 內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。② 動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動(dòng)脈壁積聚。③ 血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處)，可對(duì)動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞。根據(jù)病變范圍可分為三型：主—骼動(dòng)脈型，主—骼—股動(dòng)脈型，以及累及主—骼動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動(dòng)脈瘤�；贾l(fā)生缺血性改變，嚴(yán)重時(shí)可引起肢端壞死。
臨床表現(xiàn) 癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動(dòng)脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跤行。病變局限在主—髂動(dòng)脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽痿;累及股—腘動(dòng)脈時(shí)，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)給，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮。患肢的股、腘、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及。
檢查 鑒于本癥為全身性疾病，應(yīng)作詳細(xì)檢查，包括血脂測(cè)定，心、腦、腎、肺等臟器的功能與血管的檢查及眼底檢查。下列檢查有助于診斷及判斷病情。
1.一般檢查 四肢和頸部動(dòng)脈觸診及聽診，記錄間歇性跛行時(shí)間與距離，對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬高試驗(yàn)(Burger 試驗(yàn))。
2.特殊檢查
( 1 )超聲多普勒檢查：應(yīng)用多普勒聽診器，根據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱判斷血流強(qiáng)弱。超聲多普勒血流儀記錄動(dòng)脈血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直線狀，表示動(dòng)脈血流減少或已閉塞。對(duì)比同一肢體不同節(jié)段或雙側(cè)肢體同一平面的動(dòng)脈壓，如差異超過20～30 mmHg ，提示壓力降低側(cè)存在動(dòng)脈阻塞性改變。計(jì)算踝/肱指數(shù)(ABI ，踝部動(dòng)脈壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓比值)，正常值0. 9 ～1 . 3， < 0 . 9 提示動(dòng)脈缺血，< 0 . 4 提示嚴(yán)重缺血。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測(cè)定流速。( 2 ) X 線平片與動(dòng)脈造影：平片可見病變段動(dòng)脈有不規(guī)則鈣化影，而動(dòng)脈造影.DSA 、MRA 與CTA 等，能顯示動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位、范圍、側(cè)支及阻塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，以確定診斷，指導(dǎo)治療。
診斷與分期 年齡>45 歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽性結(jié)果，尤其是大、中動(dòng)脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。病情嚴(yán)重程度，可按Fontaine法分為四期。
�、衿冢夯贾珶o明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;踝/肱指數(shù)<0 . 9 。但是，患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。
�、蚱冢阂曰顒�(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間歇性跛行距離分為：Ⅱa , > 200m ; Ⅱb , < 200m �；贾亟档�、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮。足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。下肢動(dòng)脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。
Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾(指)腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。
�、羝冢喊Y狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動(dòng)脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)<0 . 4 。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。
本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狹窄、椎間盤脫出，坐骨神經(jīng)痛，多發(fā)性神經(jīng)炎及下肢骨關(guān)節(jié)疾病等引起的下肢疼痛或跛行外，尚應(yīng)與下列動(dòng)脈疾病作鑒別：① 血栓閉塞性脈管炎。多見于青壯年，主要累及肢體中、小動(dòng)脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。② 多發(fā)性大動(dòng)脈炎。多見于青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支起始部位，活動(dòng)期常見紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測(cè)異常。③ 糖尿病足。與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時(shí)存在為特點(diǎn)，除了因糖尿病動(dòng)脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺神經(jīng)病變引起肢體疼痛、冷熱及振動(dòng)感覺異�；騿适�，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形，交感神經(jīng)病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織(肌鍵、骨骼)潛行發(fā)展。
治療 控制易患因素、合理用藥，具有積極的預(yù)防作用，改善癥狀。癥狀嚴(yán)重影響生活和工作，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療 主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應(yīng)用抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、前列腺素El 、妥拉蘇林等。高壓氧倉治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。.
2.手術(shù)治療 目的在于通過手術(shù)或血管腔內(nèi)治療方法，重建動(dòng)脈通路。
( l )經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous translurninal angioplasty , PTA ) ：可經(jīng)皮穿刺插人球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。結(jié)合支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。主要用于髂動(dòng)脈的短段狹窄，目前也用于治療股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈單個(gè)或多處狹窄，部分病例可取得挽救肢體的近期效果。
( 2 )內(nèi)膜剝脫術(shù)：剝除病變段動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，主要適用于短段的主—骼動(dòng)脈閉塞病變者。
( 3 )旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人工血管，于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主—骼動(dòng)脈閉塞，可采用主—髂或股動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋—股動(dòng)脈旁路術(shù)。如果患側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈通暢時(shí)，可作雙側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)。股—腘動(dòng)脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股—腘(脛)動(dòng)脈旁路術(shù)，遠(yuǎn)端吻合口可以作在膝上腘動(dòng)脈、膝下腘動(dòng)脈或脛動(dòng)脈，或在踝部脛后動(dòng)脈，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈造影提供的依據(jù)作出選擇。施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)，應(yīng)具備通暢的動(dòng)脈流人道和流出道，吻合口應(yīng)有適當(dāng)口徑，盡可能遠(yuǎn)離動(dòng)脈粥樣硬化病灶。局限的粥樣硬化斑塊，可先行內(nèi)膜剝脫術(shù)，為完成吻合創(chuàng)造條件。
( 4 )腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后皮膚溫度升高超過1～2 ℃ 者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行同側(cè)2 、3 、4 腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈切除術(shù)，解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，適用于早期病例，或作為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的輔助手術(shù)。
( 5 )動(dòng)脈廣泛性閉塞，不適宜作旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)，可試用以下術(shù)式：① 大網(wǎng)膜移植術(shù)：利用帶血管蒂大網(wǎng)膜，或整片取下大網(wǎng)膜后裁剪延長，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈分別與股動(dòng)脈和大隱靜脈作吻合，經(jīng)皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側(cè)支循環(huán)為缺血組織提供血運(yùn)。②分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：原理是首先在患肢建立人為的動(dòng)—靜脈瘺，意欲利用靜脈途徑逆向灌注，來為嚴(yán)重缺血肢體提供動(dòng)脈血;4～6個(gè)月后，再次手術(shù)結(jié)扎痊近側(cè)靜脈。目前雖有文獻(xiàn)報(bào)告稱已取得不同程度成功，但經(jīng)靜脈逆向灌注的血流能否達(dá)到組織營養(yǎng)交換等基礎(chǔ)問題，有待進(jìn)一步闡明;而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)慎重考慮后方可試用本法。
3.創(chuàng)面處理 干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可作濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴(yán)重感染引起毒血癥的，需作截肢(趾、指)術(shù)。合理選用抗生素。
二、血栓閉塞性脈管炎
血栓閉塞性脈管炎(thromboangitisobliterans , TAO )又稱Buerger 病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以丁肢多見，好發(fā)于男性青壯年。
病因和病理 確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸納為兩方面：①外來因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。②內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。其中，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)病人有吸煙史，煙堿能使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。在病人的血清中有抗核抗體存在，催患動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白(IgM , IgG , IgA )及C3 復(fù)合物，提示免疫功能紊亂與本病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。
本病的病理過程有如下特征：①通常始于動(dòng)脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。②活動(dòng)期為受累動(dòng)靜脈管壁全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生;淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，偶見巨細(xì)胞;管腔被血栓堵塞。③后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。④雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。
臨床表現(xiàn) 本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多次發(fā)作后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紛。②患肢感覺異常及疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。③長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變。嚴(yán)重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。④患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。⑤發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。
檢查和診斷 臨床診斷要點(diǎn)：①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好;②患肢有不同程度的缺血性癥狀;③有游走性淺靜脈炎病史;④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。
動(dòng)脈硬化閉塞癥的一般檢查和特殊檢查均適用于本病。動(dòng)脈造影可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況�；贾行�(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X 線征象。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈(脛前、脛后及胖動(dòng)脈)，或其中1～2 支，后期可以波及腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)支動(dòng)脈，也是本病的特殊征象。
血管閉塞性脈管炎的臨床分期與動(dòng)脈硬化性閉塞癥相同，兩者的鑒別診斷要點(diǎn)。同樣需與非血管疾病引起的下肢疼痛及其他動(dòng)脈疾病作鑒別診斷。
動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別
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動(dòng)脈硬化性閉塞癥 |
血栓閉塞性脈管炎 |
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發(fā)病年齡 |
多見于＞45 歲 |
青壯年多見 |
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血栓性淺靜脈炎 |
無 |
常見 |
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高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病 |
常見 |
常無 |
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受累血管 |
大、中動(dòng)脈 |
中、小動(dòng)靜脈 |
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其他部位動(dòng)脈病變 |
常見 |
無 |
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受累動(dòng)脈鈣化 |
可見 |
無 |
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動(dòng)脈造影 |
廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉 |
節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn) |
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塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲 |
側(cè)血管壁光滑 |
預(yù)防和治療 處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。
1.一般療法 嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物�；贾珣�(yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。
2.非手術(shù)治療 除了選用抗血小板聚集與擴(kuò)張血管藥物、高壓氧倉治療外，可根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則予以治療：①陰寒型，宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，以陽和湯加減。②血疲型，宜活血化癖，以活血通脈飲，血府逐癖湯治療。③濕熱型或熱毒型，以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質(zhì)已虛者，以補(bǔ)氣養(yǎng)血輔以活血化癖，常用固步湯加減。
3.手術(shù)治療 目的是重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈時(shí)，可施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。例如僅腘動(dòng)脈阻塞，可作股—脛動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù);小腿主干動(dòng)脈阻塞，而遠(yuǎn)側(cè)尚有開放的管腔時(shí)，可選擇股、腘—遠(yuǎn)端脛(腓)動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。鑒于血栓閉塞性脈管炎主要累及中、小動(dòng)脈，不能施行上述手術(shù)時(shí)，尚可試行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)或大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
已有肢體遠(yuǎn)端缺血性潰瘍或壞疽時(shí)，應(yīng)積極處理創(chuàng)面，選用有效抗生素治療。組織已發(fā)生不可逆壞死時(shí)，應(yīng)考慮不同平面的截肢術(shù)。
三、動(dòng)脈栓塞
動(dòng)脈栓塞(arterial embohsm )是指動(dòng)脈腔被進(jìn)人血管內(nèi)的栓子(血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)是起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。
病因和病理 造成動(dòng)脈栓塞的栓子的主要來源如下：①心源性，如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，心室壁的血栓脫落;人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。②血管源性，如動(dòng)脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落;動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。③醫(yī)源性，動(dòng)脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物，或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等。其中以心源性為最常見。栓子可隨血流沖入腦部、內(nèi)臟和肢體動(dòng)脈，一般停留在動(dòng)脈分叉處。在周圍動(dòng)脈栓塞中，下肢較上肢多見，依次為股總動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉部位;在上肢，依次為肪動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。主要病理變化有：早期動(dòng)脈痙攣，以后發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞變性，動(dòng)脈壁退行性變;動(dòng)脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成;嚴(yán)重缺血后6～12 小時(shí)，組織可以發(fā)生壞死，肌及神經(jīng)功能喪失。
臨床表現(xiàn) 急性動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)，可以概括為SP，即疼痛(Pain )、感覺異常(paresthesia )、麻痹(paralysis )、無脈(pulselessness )和蒼白(pallor )。
1.疼痛 往往是最早出現(xiàn)的癥狀，由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起疼痛。起于阻塞平面處，以后延及遠(yuǎn)側(cè)，并演變?yōu)槌掷m(xù)性。輕微的體位改變或被動(dòng)活動(dòng)均可致劇烈疼痛，故患肢常處于輕度屈曲的強(qiáng)迫體位。
2.皮膚色澤和溫度改變 由于動(dòng)脈供血障礙，皮下靜脈叢血液排空。因而皮膚呈蒼白色。如果皮下靜脈叢的某些部位積聚少量血液，則有散在的小島狀紫斑。栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體的皮膚溫度降低并有冰冷感覺。用手指自趾(指)端向近側(cè)順序檢查，常可扣到驟然改變的變溫帶，其平面約比栓塞平面低一手寬，具有定位診斷意義。腹主動(dòng)脈末端栓塞，約在雙側(cè)大腿和臀部;骼總動(dòng)脈栓塞，約在大腿上部;股總動(dòng)脈栓塞，約在大腿中部;腘動(dòng)脈栓塞者，約在小腿中部。
3.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 由于栓塞及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，以至消失;栓塞的近側(cè)，因血流受阻，動(dòng)脈搏動(dòng)反而更為強(qiáng)烈。
4.感覺和運(yùn)動(dòng)障礙 由于周圍神經(jīng)缺血，引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺異常、麻木甚至喪失。然后可以出現(xiàn)深感覺喪失，運(yùn)動(dòng)功能障礙以及不同程度的足或腕下垂。
5.動(dòng)脈栓塞的全身影響 栓塞動(dòng)脈的管腔愈大，全身反應(yīng)也愈重。伴有心臟病的病人，如果心臟功能不能代償動(dòng)脈栓塞后血流動(dòng)力學(xué)的變化，則可出現(xiàn)血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞發(fā)生后，受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死，引起嚴(yán)重的代謝障礙，表現(xiàn)為高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎衰竭。
檢查和診斷 凡有心臟病史伴有心房纖維顫動(dòng)或前述發(fā)病原因者，突然出現(xiàn)SP 征象，即可作出臨床診斷。下列檢查可為確定診斷提供客觀依據(jù)：① 皮膚測(cè)溫試驗(yàn)：能明確變溫帶的平面。② 超聲多普勒檢查：探測(cè)肢體主干動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失的部位，可對(duì)栓塞平面作出診斷。③ 動(dòng)脈造影：能了解栓塞部位，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢，側(cè)支循環(huán)狀況，有否繼發(fā)性血栓形成等情況。
在確定診斷的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)引起動(dòng)脈栓塞的病因作相應(yīng)的檢查，如心電圖、心臟X 線、生化和酶學(xué)檢查等，以利于制訂全身治療的方案。
治療 由于病程進(jìn)展快，后果嚴(yán)重，診斷明確后，必須采取積極的有效治療措施。
1.非手術(shù)治療 由于病人常伴有嚴(yán)重的心血管疾患，因此，即使要施行急癥取栓術(shù)，亦應(yīng)重視手術(shù)前后處理，以利改善全身情況，減少手術(shù)危險(xiǎn)性。針對(duì)動(dòng)脈栓塞的非手術(shù)療法適用于：① 小動(dòng)脈栓塞，如脛腓干遠(yuǎn)端或肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈栓塞。② 全身情況不能耐受手術(shù)者。③ 肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象，手術(shù)已不能挽救肢體。常用藥物有：纖溶、抗凝及擴(kuò)血管藥物。尿激酶等纖溶藥物，可經(jīng)外周靜脈或栓塞動(dòng)脈近端穿刺注射以及經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管利用輸液泵持續(xù)給藥等三種方法。如能在發(fā)病后3 天內(nèi)開始治療，可望取得良好效果�？鼓委熆梢苑乐估^發(fā)血栓蔓延，初以全身肝素化3～5天，然后用香豆素類衍化物維持3～6 個(gè)月。治療期間必需嚴(yán)密觀察病人的凝血功能，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或中止治療，防止發(fā)生重要臟器出血性并發(fā)癥。
2.手術(shù)治療 凡診斷明確，尤其是大中動(dòng)脈栓塞，除非肢體已發(fā)生壞疽，或有良好的側(cè)支建立可以維持肢體的存活，如果病人全身情況允許，應(yīng)及時(shí)作手術(shù)取栓。取栓術(shù)有兩種主要方法：① 切開動(dòng)脈直接取栓;② 利用Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓，不僅簡化操作，縮短手術(shù)時(shí)間，而且創(chuàng)傷小，只要備有球囊導(dǎo)管都應(yīng)采用該法。術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的血供情況，繼續(xù)治療相關(guān)的內(nèi)科疾病。尤其應(yīng)重視肌病腎病性代謝綜合征的防治：高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿、無尿，是腎功能損害的表現(xiàn)，必須及時(shí)處理，否則將出現(xiàn)不可逆性腎功能損害。術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹，肌組織僵硬、疼痛，應(yīng)及時(shí)作肌筋膜間隔切開術(shù);肌組織已有廣泛壞死者，需作截肢術(shù)。
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