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2017年骨外科學主治醫(yī)師熱點：拇手指缺損
先天性手指畸形表現(xiàn)為手指的屈曲伸直功能缺失，或不全，較多發(fā)生在中、環(huán)、小指�？蓡为毎l(fā)生一個手指，可發(fā)生在近節(jié)或遠節(jié)指間關節(jié)。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關資料，供大家參考。
【癥候分類指征】
一、拇手指缺損的分類
(1)I度缺損
I度缺損指手指遠節(jié)部分的缺損。拇指I度缺損將喪失拇指功能的20%~30%，丟失手功能的9%~10%;單純示、中指的I度缺損將喪失每指功能的20%~40%，丟失手功能的4%~8%;單純環(huán)、小指的I度缺損將喪失每指功能的20%~40%，丟失手功能的2%~4%。
(2)II度缺損
II度缺損指拇指指間關節(jié)，其他指于遠側(cè)指間關節(jié)部的缺損。拇指II度缺損將喪失拇指功能的50%，而丟失手功能的20%;單純示、中指的II度缺損將喪失每指功能的45%，丟失手功能的9%;單純環(huán)、小指的II度缺損將喪失每指功能的45%，丟失手功能的4.5%。
(3) III度缺損
III度缺損指拇指于近節(jié)指骨，其他指于中節(jié)指骨部缺損，拇指III度缺損將喪失拇指功能的60%~90%，而丟失手功能的24%~36%;單純示，中指的III度缺損將喪失每指功能的50%~70%，丟失手功能的10%~14%;單純環(huán)小指的III度缺損將喪失每指功能的50%~70%;而丟失手功能的5%~7%。
(4)Ⅳ度缺損
�、舳热睋p指拇指掌指關節(jié)，其他手指于近側(cè)指骨間關節(jié)部缺損。拇指Ⅳ度缺損將喪失拇指功能近100%，而丟失手功能的40%;單純示、中指的Ⅳ度缺損將喪失每指功能80%，而丟失手功能的16%;單純環(huán)、小指的Ⅳ度缺損將喪失每指功能的80%，丟失手功能的8%。
(5)Ⅴ度缺損
�、醵热睋p指拇指于第一掌骨，其他指于近節(jié)指骨部缺損。拇指Ⅴ度缺損已喪失全部拇指功能及丟失40%手的功能;單純示、中指Ⅴ度缺損將喪失每指功能的85%~95%，丟失手功能的17%~19%;單純環(huán)、小指Ⅴ度缺損將喪失每指功能的85%~95%，丟失手功能8%~9%。
(6)Ⅵ度缺損
�、龆热睋p指拇指于腕掌關節(jié)，其他指于掌指關節(jié)部缺損。拇指Ⅵ度缺損已喪失全部拇指功能及丟失40%手的功能;單純示，中指Ⅵ度缺損將喪失每指功能的100%，丟失手功能的20%;單純環(huán)、小指Ⅵ度缺損將喪失每指功能的100%，丟失手功能的10%。
二、拇手指再造的指征
拇手指的功能占全手功能的40%，一旦造成缺損，將嚴重影響手的捏、抓、握功能;同樣若造成示、中、環(huán)、小指缺損，僅有拇指也無濟于功能，將喪失手功能的60%;若造成全手指缺損，則喪失該側(cè)全手功能。所以對于指缺損者，為了恢復功能，改善外形，根據(jù)病人要求應予以再造。具體可根據(jù)以下指征選擇。：
(1)單純拇指II度以上缺損;拇指I度，可根據(jù)病人性別、年齡、職業(yè)及要求施行再造。
(2)手指全部缺損，殘端無功能長度。
(3)示、中、環(huán)、小指于近節(jié)中段以遠全部缺損或其他殘指尚有長度而不能與拇指完成對捏者。
(4)示、中、環(huán)指近節(jié)中段以遠缺損，小指雖完好，但無代償功能，不能與拇指對捏者。
(5)示、中、環(huán)指中有1~2或1~3指缺損及部分缺損，明顯影響功能與外形者。
(6)符合以上情況的先天性手指缺如者。
再造拇指或其他指除以上適應癥外，還應根據(jù)病人再造要求與愿望，年齡于5~50歲之間，全身情況良好，無器質(zhì)性疾病，肝、腎功能正常，拇趾及其他趾外形正常，足部無外傷，手術史，無活動性腳癬或甲癬。
三、拇手指再造的要求
手指再造的目的是為了恢復手的功能，改善手的外形，具體要求有以下幾點：
(1)要有足夠的長度：拇指的再造長度要略短于正常的拇指，以不超過示、中、指近節(jié)中段為限。其他手指應視手指缺損程度及供趾的長度而定，一般應略短于正常手指長度。對于全手指缺損，再造長度應視供趾長度而定，以滿足手的對捏功能即可。
(2)要有良好的血供：應用吻合血管的足趾組織移植再造，其血供最為滿意。用局部轉(zhuǎn)移或帶血管蒂皮瓣再造手指，其血供尚屬良好。凡用皮管植骨再造拇指者血供較差，因而在寒冷地區(qū)不宜選用。
(3)要有良好的感覺，手指的感覺是人類的第二雙眼睛，說明手指感覺具重要意義。所以再造的手指一定要有良好的感覺，以發(fā)揮手指的應有功能。如果再造的手指沒有感覺，那么就失去了再造意義。在目前各種再造的方法中，感覺的恢復以手指或殘指移位最理想，足趾組織移植也較理想，最差的是皮管移植。
(4)要有有力的伸屈功能：有力的伸屈是手指運動功能的重要表現(xiàn)。對于拇指，若有伸屈功能，使捏握有力，能充分發(fā)揮手應有的功能;若沒有伸、屈功能，也基本保持拇指外展及捏的功能。但對其他手指，如果沒有伸、屈功能，則無以發(fā)揮捏握功能，從而失去了手指再造的意義，反而會成為累贅。
(5)要形成虎口、指蹼與指甲：虎口是發(fā)揮手指捏握功能的重要結構條件，沒有虎口也就沒有手的功能。指蹼是手指間重要的間隔結構，沒有指蹼也就不能發(fā)揮每一再造指的功能。指甲的作用是加強指腹在抓捏壓等動作的力量，也是于指外形的基本條件。所以，再造、修復與重建手指時要形成虎口，指蹼及指甲，以發(fā)揮手的應有功能，并保持手指的完美。
(6)要求少而精，且有成功的把握，對于一個全手缺損的病人，再造時要以恢復捏握功能為主要目的，而不求把全部缺損的手指予以再造，否則切取更多的足趾，形成足趾樣的手而不一定能發(fā)揮每一再造指的應有功能。所以要求少而精，不求多而全。對于醫(yī)師來說，應選擇有功能，外形好，對供區(qū)損害小，確有成功把握的再造方法為出發(fā)點，決不為了手指再造而增加病人新的痛苦和傷殘。
【治療原則】
一、再造方法的選擇原則
(1)拇指的I~II度缺損及其他指I~II度缺損要求再造者可采用吻合趾—指動、靜脈的方法重建血液循環(huán)。再造拇指可造用拇趾遠節(jié)移植。設計時要注意保留拇趾脛側(cè)舌狀瓣，修小拇趾遠節(jié)趾底骨底部，使拇趾縮小，以接近正常拇指外形。凡選用第二足趾移植再造時應保留手指的相應指骨間關節(jié)功能。
(2)拇指III度缺損，第一掌指關節(jié)關系正常，可選第二趾或拇甲皮瓣加植骨移植再造。凡選第二趾移植再造，應修復拇長伸、屈肌腱，以增進再造指功能。
(3)拇指Ⅳ度缺損時應選帶跖趾關節(jié)及帶舵樣足背皮瓣與跖趾關節(jié)第二趾移植再造。術中應修復拇短屈肌以恢復拇對掌功能。
(4)拇指Ⅴ度缺損時應選帶菱形足背皮瓣與跖趾關節(jié)的第二趾移植再造。術中應修復或重建拇指對掌功能。
(5)拇指Ⅵ度缺損時應選帶擴大的菱形足背皮瓣與跖趾關節(jié)的第二趾移植再造。術中應重建相對掌功能。跖骨與大多角骨之間如何固定應周密設計，要使再造拇指有良好的對掌及旋轉(zhuǎn)功能。大多角骨缺損時，可與手舟骨固定于骨性對掌位，也可與第二掌骨固定于對掌位。
(6)遇第一、第二掌骨緊貼并伴掌背側(cè)皮膚缺損者，可選用帶瓶樣足背皮瓣與跖趾關節(jié)的第二趾移植再造，同時再選用大小厚薄適中的小型皮瓣移植，并用血管串聯(lián)或并聯(lián)吻合法重建兩移植組織的血液循環(huán)。
(7)再造拇指長度應略短于正常拇指，以不超過示指近節(jié)中段為限，使拇指旋前，置于良好的對指位。
(8)再造拇指以選用同側(cè)拇趾或拇甲皮瓣，選對側(cè)第二趾，再造其他指以切取同側(cè)第二趾為宜。
(9)示、中、環(huán)指于近側(cè)指骨間關節(jié)以遠的單指或雙指缺損，選第二或第三趾移植，采用吻合趾一指動、靜脈方式重建血液循環(huán)施行再造。
(10)示、中、環(huán)、小指保留掌指關節(jié)的手指缺損，可切取雙側(cè)第二趾或有趾蹼相連的第二、三趾一并移植，凡掌指關節(jié)已缺損，以切取兩側(cè)帶跖趾關節(jié)的第二趾移植再造為宜，并同時重建蚓狀肌功能。
(11)全手指缺損時，應視傷情選對側(cè)第二趾移植再造拇指，同側(cè)第二、三趾移植再造示，中指或中、環(huán)指或環(huán)、小指。再造時以求保證功能需要的少而精為前提，不求多而全。
(12)再造指的骨內(nèi)固定以不影響關節(jié)功能及調(diào)節(jié)肌肉張力為原則。
(13)受區(qū)要選擇正常的動力肌來修復再造指的伸、屈指功能，對掌功能及蚓狀肌功能。
(14)切取足趾時對血管、神經(jīng)及肌腱的切取以寧長勿短的原則，避免在修復過程中再用游離移植的方法作彌補。
(15)再造指血管蒂行走處應有良好的皮膚覆蓋，防止血管蒂在隧道內(nèi)扭曲，嵌壓。
(16)切取足趾后以不影響供足的功能為原則，凡切取足背皮瓣的第二趾或拇甲皮瓣者，應采取有效的方法保證皮片成活。
以上手術設計原則，要求手術者在術前作周密精心的設計，既不破壞供足功能，又使再造指獲得良好的外形與功能;當術中遇到血管解剖變異，因外傷或手術誤傷及先天性結構缺損時，能采取種種應急措施施行再造，修復及重建，從而順利完成手術，在這里需強調(diào)，術者不僅要遵循前人的方法與經(jīng)驗，同時還要善于創(chuàng)新和改進，只有這樣才能獲得再造手術的成功。
二、拇手指再造的方法
1、游離拇甲瓣移植再造拇指
[適應證]
1、拇指皮膚嚴重套狀撕脫傷，而伸、屈指肌腱附麗正常，骨與關節(jié)完整者。
2、拇指III度缺損，患者不同意行第二足趾移植還將再造者，可選自體骨移植，拇甲瓣移植再造。
[麻醉]硬膜外阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
[手術方法]
切口設計：通常選同側(cè)拇趾皮甲瓣，使移植后血管走行順。根據(jù)健側(cè)拇指周經(jīng)及傷指皮膚缺損范圍，在同側(cè)拇趾畫出帶拇甲的皮瓣，于拇趾脛側(cè)底面保留一帶血管神經(jīng)束的舌狀皮膚，設計切口拇甲瓣的切取，沿設計切口切開皮膚，首先保留拇甲瓣背側(cè)的皮下靜脈，使其與大隱靜脈保持連續(xù)性，并結扎切斷與拇甲瓣無關的其它靜脈分支。切開部分交叉韌帶找到足背動脈，沿該動脈走向解剖游離，通過足底深支至第一跖骨背動脈，保護該動脈分向拇趾甲瓣的所有分支，結扎切斷分向第三趾的分支，在趾蹼處結扎切斷分向第二趾脛側(cè)的趾背動脈與趾底動脈，將拇甲瓣于背側(cè)深筋膜下伸拇肌腱淺層上掀起，至拇趾腓側(cè)。切取趾甲時應從甲床與骨膜間銳性剝離，即不損傷甲床又不過多切取骨膜，然后，再于跖側(cè)掀起皮瓣在趾骨表面保留一層脂肪組織，以利皮片移植，皮瓣掀至腓側(cè)時，應把腓側(cè)血管、神經(jīng)一半包括在內(nèi)，與背側(cè)會師后于高位切斷拇趾腓側(cè)趾神經(jīng)并標記之，此時除足背動脈及大隱靜脈相連外，其他組織均已離斷。
受區(qū)準備：拇指創(chuàng)面清創(chuàng)后，找出尺側(cè)指固有神經(jīng)，在鼻煙窩處作“S”形切口，顯露頭靜脈及橈動脈，至拇指創(chuàng)面作一能容一指的皮下隧道。
拇甲瓣移植：量取血管蒂的長度后斷蒂，將拇甲瓣移至拇指并包繞指骨，先簡單縫合幾針，暫時固定拇甲瓣，足背后動脈，大隱靜脈經(jīng)皮下隧道引至鼻煙窩切口內(nèi)，拇指尺側(cè)指固有神經(jīng)與拇甲瓣的腓側(cè)固有神經(jīng)用9/0尼龍線行外膜縫合，在鼻煙窩處將頭靜脈與大隱靜脈，橈動脈與足背動脈作端端吻合，注意若動靜脈有交叉時將動脈位于靜脈下，以免靜脈受壓影響血液回流，拇甲瓣恢復血液循環(huán)后應再次止血，調(diào)整皮瓣縫合切口，置引流條術畢。
足部創(chuàng)面處理，縫合足背創(chuàng)面，取中厚皮片移植覆蓋拇趾便面，紗布團打包加壓包扎。
[注意事項]
1、切取拇甲瓣時注意保護甲床，應用7號銳刀在甲床與末節(jié)趾骨背側(cè)骨膜間小心銳性剝離，在剝離中即不能損傷甲床，又不能過多切取骨膜，皮瓣從背側(cè)掀起時注意保護拇長伸肌腱及腱周組織，以利皮片移植。
2、如拇指末節(jié)指骨有缺損，切取拇甲瓣時，可連同拇趾末節(jié)部分趾骨與趾甲一并切取。
3、凡拇指II~Ⅳ度缺損行自體骨加拇甲皮瓣移植再造時，自體骨可取自髂骨或肋骨修成與指骨形狀類同，并使移植骨略保持一定弧度，使再造拇指略呈屈曲，以利功能外觀。
2、食指殘指拇化術
[適應癥]
拇指Ⅳ~V度缺損，手掌及食指近端無明顯損傷及畸形者。
[麻醉]臂叢神經(jīng)阻滯或高位硬膜外阻滯麻醉。
臂叢神經(jīng)阻滯或高位硬膜外阻滯麻醉。
[手術方法]先在食指及拇指根部背側(cè)設計一個不規(guī)則的“Y”型切口，食指背側(cè)呈“V”形，拇指背側(cè)略呈弧形，并把虎口包括在內(nèi)，食指掌側(cè)作環(huán)形切口，皮膚切開后先在拇指背側(cè)顯露出拇長及拇短伸肌腱，于食指背側(cè)游離出與食指相連靜脈，并連同深筋膜一起帶上。切斷食中指指蹼韌帶及掌骨頭韌帶，在掌側(cè)小心游離食指的橈側(cè)血管神經(jīng)束及食中指的指總動脈及神經(jīng)，結扎并切斷至中指的指固有動脈，劈開第二指總神經(jīng)，分別從近止點處切斷第一背側(cè)骨間肌及掌側(cè)骨間肌。根據(jù)再造拇指長度，在不同平面截斷第二掌骨或食指近節(jié)指骨及伸指肌腱。用一段截下的第二掌骨修剪成一骨栓，作食指與拇指銜接時的髓內(nèi)固定用。將食指移位于拇指處，并調(diào)整至對掌位，用骨栓作內(nèi)固定，縫合修復拇長伸肌腱并將第一背側(cè)骨間肌移位縫合在食指尺側(cè)原第一掌側(cè)骨間肌附麗處及部分掌指關節(jié)囊上。最后將兩塊皮瓣互換位置后縫合，以形成虎口。術后石膏托固定6周。食指部分缺損移位拇指再造術見。
3、拇指殘指提升術
[適應證]適應于拇指皮膚無貼骨瘢痕II~III度缺損者。
[麻醉]臂叢神經(jīng)阻滯及高位硬膜外阻滯麻醉。
[手術方法]在拇指殘端根部作一環(huán)形切口適當游離指背靜脈及掌側(cè)血管神經(jīng)束達拇指主要動脈近端，將遠端皮膚連同肌鍵一起從指骨骨膜下剝離，形成一個拇指遠側(cè)帶血管神經(jīng)的帽狀皮瓣，用咬骨鉗修整骨殘端露出髓腔，取一髂骨塊修成長約2cm左右骨條，修整后插入指骨髓腔內(nèi)克氏針固定，將帽狀皮瓣復位套入植骨塊上，創(chuàng)面用中厚皮片移植，加壓包扎。
[注意事項]
1、一般指骨加長2~2.5cm，但術中應視血管神經(jīng)張力而定，不可勉強加長，以免影響遠端血液環(huán)。
2、加壓包扎用力應適中，以免壓迫血管，影響遠端血液循環(huán)。
4、拇指殘指加長術
1、拇指植骨交臂皮瓣拇指加長術
[適應證]拇指近端及殘端皮膚正常的III度拇指缺損。
[麻醉]臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
[手術方法]根據(jù)所需要延長的長度在殘指背鍘至殘端設計一逆行舌狀皮瓣，兩側(cè)至側(cè)中線，自深筋膜下將皮瓣由近端向指端掀起，修整指骨殘端并取一髂骨塊修成與指骨粗細近似，長度略短于舌狀瓣的骨條，用克氏針縱形貫穿固定于殘端指骨上，于對側(cè)前臂設計一帶蒂皮瓣，以交臂皮瓣覆蓋創(chuàng)面完成手術。術后2~3周斷蒂。
[注意事項]若拇指殘端有貼骨瘢痕，不宜采用此手術，可選用其它方法。
2、拇指植骨食指背側(cè)島狀皮瓣移位拇指加長術。
[適應證]適應證同拇指背側(cè)皮瓣翻轉(zhuǎn)植骨交臂皮瓣移植拇指加長術，但食指及手背皮膚必須正常。
[麻醉]臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
[手術方法]拇指背側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣的設計切取方法及植骨均同交臂皮瓣法。食指背側(cè)皮瓣的切�。喝∧粗副硞�(cè)創(chuàng)面做一布樣，然后在食指近節(jié)背側(cè)及手背處畫出皮瓣范圍及血管蒂的切口線。沿血管蒂切口線切開皮膚，解剖游離第一掌背動脈伴行靜脈及神經(jīng)，然后自遠端及兩側(cè)于深膜下將皮瓣掀起，使其與血管蒂相連，經(jīng)皮下隧道引至背側(cè)創(chuàng)口，縫合皮瓣，手背供區(qū)用中厚皮片移植加壓包扎。
3、髂骨植皮管形成拇指再造術
[適應證]適用于拇指III度缺損，虎口無瘢痕攣縮
[麻醉]硬脊膜外阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
[手術方法]
髂骨植骨：切除拇指殘端皮膚，顯露近節(jié)指骨基底殘端，咬除殘端造成一個新鮮骨創(chuàng)面，于髂嵴切取所需長度的髂骨塊，修整后用克氏針貫穿，固定于指骨殘端上。皮管形成：于對側(cè)上胸部鎖骨下區(qū)或?qū)?cè)下腹壁設計皮管。方法：以健側(cè)手指周經(jīng)及長度，長寬各加0.5~1.0cm ,于鎖骨下畫出順行或于下腹壁畫出逆行帶蒂皮瓣切口線，切開后自深筋膜以淺掀起皮膚瓣盡量修簿，止血后，將兩側(cè)皮緣對合縫成管狀，并縫合供區(qū)創(chuàng)面。
然后將皮管套入拇指植骨的骨條上，皮管遠端與拇指殘端創(chuàng)口皮緣縫合。2周后開始做皮管斷蒂訓練。3~4周后行皮管斷蒂。斷蒂后皮管無感覺，為使再造拇指恢復感覺，可于半年后行中指或環(huán)指血管神經(jīng)束島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復。
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