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內(nèi)科主治考試肺膿腫考點(diǎn)
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肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，發(fā)病男多于女。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿痰有臭味。典型者X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面，多發(fā)生于青壯年，近年來(lái)發(fā)病率明顯降低。
(一)病因和發(fā)病機(jī)制
1.吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。當(dāng)患者有意識(shí)障礙時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病;還可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。仰臥位時(shí)，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。右側(cè)位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。
2.繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫;支氣管異物氣道阻塞，肺部鄰近器官化膿性病變?nèi)珉跸履撃[，腎周膿腫，穿破至肺亦可形成肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)右肝頂部，穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。
3.血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導(dǎo)致的敗血癥，菌栓經(jīng)血播散至肺。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀：①多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會(huì)出現(xiàn)氣促同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。②如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300～500mL。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等。④咳出大量膿痰后，體溫下降，毒血癥狀減輕。⑤肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。⑥慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月�？捎胸氀�、消瘦等表現(xiàn)。⑦血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見。
2.體征：①初起時(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，或于患側(cè)出現(xiàn)濕啰音;病變繼續(xù)發(fā)展，可聞及支氣管呼吸音;②肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音;③病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。⑤血源性肺膿腫體征大多陰性。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～30)×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。(典型特征考生要牢記)慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
(四)診斷和鑒別診斷
�、賹�(duì)有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷。②有皮膚感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。③痰、血培養(yǎng)，包括細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應(yīng)與下列疾病相鑒別。
1.細(xì)菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰不含有大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段性實(shí)變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。當(dāng)應(yīng)用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。
2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染①起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。②X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無(wú)液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶。③當(dāng)合并化膿性肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以找到結(jié)核菌，此時(shí)要細(xì)心詢問病史。
3.支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。40歲以上肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查，以明確診斷。鱗癌病變可壞死液化，形成空洞，但無(wú)毒血癥和急性感染癥狀。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤(rùn)，肺門淋巴結(jié)可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細(xì)胞，肺癌的診斷得以確立。
4.肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。當(dāng)感染控制，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如能和以前X片對(duì)照，更易診斷。
(五)治療
急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。①急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌一般均對(duì)青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。當(dāng)療效不佳時(shí)，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;②痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用.祛痰藥或霧化吸入，經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引。③少數(shù)患者療效不佳，需考慮手術(shù)治療，其手術(shù)適應(yīng)證為：肺膿腫病程超過3個(gè)月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效;伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。
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