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2017公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)考點(diǎn)：心界
導(dǎo)語(yǔ)：心界的正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約為2.0～2.5cm，下面我們一起來(lái)看看相關(guān)的考試知識(shí)點(diǎn)吧。
一、正常心界范圍
正常人心臟左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸形成一個(gè)向外凸起的弧形，在第5肋問(wèn)處距前正中線(xiàn)最遠(yuǎn)。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。第5肋間相對(duì)濁音界與前正中線(xiàn)的距離為7～9cm。
*二、心界變化及臨床意義
1.心臟病變
(1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心臟濁音區(qū)呈靴型;見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病等。
(2)右心室增大：輕度增大時(shí)僅絕對(duì)濁音界增大，顯著性增多時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且向左增大較明顯;常見(jiàn)于肺源性心臟病。
(3)左、右心室增大：濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型;常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。
(4)左心房增大：胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部消失甚或膨出;三塞
瓣狹窄時(shí)，左心房及肺動(dòng)脈均擴(kuò)大，心腰部飽滿(mǎn)或膨出，心濁音界外形為梨形，或稱(chēng)二尖瓣型(2007)。
(5)主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈瘤：第l、2肋間心濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。
(6)心包積液：濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)呈三角燒瓶形，仰臥位時(shí)濁音區(qū)發(fā)生改變;濁音界隨體位改變而變化的特點(diǎn)，是心包積液的特點(diǎn)。
2.心外因素
(1)胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，濁音界變小，重度肺氣腫時(shí)可不出現(xiàn)。
(2)心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變，如胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶兊取?/p>
(3)大量胸腔積液積氣：患側(cè)心界測(cè)不出，健側(cè)外移。
(4)大量腹腔積液或腹腔內(nèi)巨大腫瘤：膈抬高，心臟呈橫位，心界向左擴(kuò)大。
(5)胃內(nèi)含氣量增多時(shí)，Traube鼓音區(qū)增大。
歷年試題
梨形心最常見(jiàn)于(C)(2004)
A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
B.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
C.二尖瓣狹窄
D.三尖瓣關(guān)閉不全
E.三尖瓣狹窄
第十九單元 心 音
本單元2000～2009年約考過(guò)l題，是關(guān)于心音的組成的內(nèi)容�？忌鷳�(yīng)該熟練掌握心音的組成，尤其是第一、二心音的組成。掌握心音聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義，尤其是第一、二心音的聽(tīng)診特點(diǎn)，以及各種心音變化的臨床意義。
一、心音的組成
1.第一心音：主要是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)所致;還包括半月瓣的開(kāi)放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動(dòng)，以及心臟收縮的終末部分。
2.第二心音：主要是主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng);還包括房室瓣開(kāi)放、心肌舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)，以及血流對(duì)血管壁的沖擊引起的振動(dòng)(2007)。
3.第三心音：心室舒張?jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致。
4.第四心音：舒張晚期，由心房收縮使房室瓣及相關(guān)組織突然緊張、振動(dòng)所致。
*二、聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義
1.聽(tīng)診特點(diǎn)
(1)第一心音：①音調(diào)較低;②聲音較響;③性質(zhì)較鈍;④占時(shí)較長(zhǎng)(約0.1s);⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn);⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。
(2)第二心音：①音調(diào)較高;②強(qiáng)度較低;③性質(zhì)較清脆;④占時(shí)較短(約0.08s);⑤在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn);⑥心底部聽(tīng)診最清楚。
(3)第三心音：①音調(diào)低;②強(qiáng)度弱;③性質(zhì)重濁而低鈍;④持續(xù)時(shí)間較短，約0.04s;⑤在心尖部尺上方較清楚;⑥左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運(yùn)動(dòng)后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高明，可使第三心音更易聽(tīng)到，通常只在部分兒童進(jìn)而青年聽(tīng)到，成人一般很少。
(4)第四心音：低調(diào)、沉濁、很弱，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。
2.臨床意義
(1)第一心音增強(qiáng)：見(jiàn)于二尖瓣狹窄;P-R間期縮短;心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng)，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等。
(2)第一心音減弱：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全;P-R間期延長(zhǎng);其他心室過(guò)度充盈的情況，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;心肌炎、心肌病、心肌梗死、左側(cè)心力衰竭等。
(3)第二心音增強(qiáng)：肺動(dòng)脈瓣部分(P2)亢進(jìn)，見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)肺淤血、肺氣腫、肺纖維化以及左向右分流的先天性心臟病等;主動(dòng)脈瓣部分(A2)亢進(jìn)，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化等。
(4)第二心音減弱：肺動(dòng)脈瓣部分(P2)減弱，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、粘連或鈣化等;主動(dòng)脈瓣部分(A2)減弱，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。
(5)第一、二心音同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。
(6)第一、二心音同時(shí)減弱：見(jiàn)于肥胖、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水肝等。
歷年試題
由心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起振動(dòng)所產(chǎn)生的心音屬于(B)
A.第一心音
B.第二心音
C.第三心音
D.第四心音
E.額外心音
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