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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學知識：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
導語：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
【考綱要求】
1.危險因素。
2.缺血性心臟病的分類(ISFC/WHO)。
3.心絞痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的處理措施。
5.急性心肌梗死的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥。
6.急性心肌梗死的治療措施。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分級。
【考點縱覽】
1.冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。
2.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質(zhì)性和功能性改變冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。
3.冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。
4.不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。
5.急性心急梗死主要發(fā)病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波;無 Q波心肌梗死是ST段普遍壓低;心肌酶學中CK- MB和LDH1特異性最高;心肌梗死診斷三要素;疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別;急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。
6.急性心肌梗死的治療措施包括監(jiān)護和一般治療;解除癥狀常用罌粟堿、嗎啡和呱替啶;溶栓成功判定指標;急診冠脈成形術(shù)室目前最積極有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級，Ⅰ級尚無明顯心力衰竭;Ⅱ級有左心衰竭;Ⅲ級有急性肺水腫;Ⅳ級心原性休克等血流動力學改變。
【歷年考題點津】
1.冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是
A.胸骨體下段之后
B.心前區(qū)
C.心尖部
D.劍突下
E.胸骨體中、上段之后
答案：E
2.急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機理是
A.心排血量急劇下降
B.快速性心律失常
C.血容量不足
D.周圍血管擴張
E.迷走神經(jīng)張力過高
答案：A
3.急性心肌梗死時，以下哪一種血清酶特異性最高
A.LDH
B.α-HBDH
C.GOT
D.CK-MB
E.CPK
答案：D
4.下列哪種情況為洋地黃的禁忌證
A.擴張型心肌病
B.肥厚硬阻型心肌病
C.缺血性心肌病
D.急性心肌炎
E.風濕性心臟病
答案：B
5.下列各項臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是
A.疼痛多在睡眠中發(fā)生
B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分鐘內(nèi)緩解氣
C.疼痛在勞累時發(fā)生,運動、情緒激動可誘發(fā)
D.反復出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2～3秒
E.疼痛常在休息時發(fā)生、持續(xù)可達30分鐘以上
答案：D
6.最易引起房室傳導阻滯的是
A.前壁心肌梗死
B.下壁心肌梗死
C.側(cè)壁心肌梗死
D.后壁心肌梗死
E.廣泛前壁心肌梗死
答案：B
7.急性心肌梗死溶栓治療中最常用的溶栓劑是
A.肝素
B.尿激酶
C.去纖酶
D.蝮蛇抗栓酶
E.阿司匹林
答案：B
8.心肌梗死最常發(fā)生的部位在
A.室間隔后1/3
B.左心室后壁
C.右心室前壁
D.左心室前壁
E.左心室側(cè)壁
答案：D
9.嚴重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達
A. 50%以上
B. 70%以上
C. 80%以上
D. 90%以上
E. 95%以上
答案：B
10.冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是
A.疼痛的持續(xù)時間及對活服硝酸甘油的反應(yīng)不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛性質(zhì)不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛時是否伴發(fā)惡心
答案：A
11.心肌梗死24小時內(nèi)并發(fā)急性左心衰竭時，最不宜應(yīng)用
A.嗎啡
B.洋地黃
C.利尿劑
D.硝酸甘油
E.多巴酚丁胺
答案：B
12.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是
A.休息時心電圖
B. 24小時動態(tài)心電田
C.心電圖運動負荷試驗
D.超聲心動圖
E.心臟CT檢查
答案：C
13.不屬于風濕熱的主要表現(xiàn)的是
A.發(fā)熱
B.關(guān)節(jié)炎
C.心臟炎
D.舞蹈病
E.環(huán)形紅斑
答案：C
14.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是
A.抗心絞痛
B.消除心律失常
C.補充血量
D.心肌再灌注
E.增加心肌營養(yǎng)
答案：D
15.急性心肌梗死后竇速伴有室性期前收縮。優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是派
A.美西律(慢心律)
B.普魯帕酮(心律平)
C.普萘洛爾(心得安)
D.奎尼丁
E.維拉帕米
答案：B
16.心肌梗死最常發(fā)生的部位在
A.右心室后壁
B.左心室后壁
C.右心室前壁
D.左心室前壁
E.左心室側(cè)壁
答案：D
17.不能用于判斷急性心肌梗死后溶栓成功的臨床指標為
A.胸痛緩解
B.心電圖示ST段下降
C.頻發(fā)的室性早搏
D. CK-MB峰值前移
E.竇性心動過速
答案：E
18.急性下壁心肌梗死最易合并
A.室性早搏
B.房室傳導阻滯
C.心房顫動
D.房性心動過速
E.右束支傳導阻滯
答案：B
19.導致急性心肌梗死患者早期(24小時內(nèi))死亡的主要原因為
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心臟破裂
E.肺栓塞
答案：C
20.硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與β受體阻斷劑合用，其重要理由為
A.二者均可使心率減慢
B.在心室壓力改變方面可相互拮抗
C.二者均可使心室容積減小
D.二者均可使心肌收縮減弱
E.二者均可使心肌耗氧量下降有協(xié)同作用
答案：E
21.男，40歲，半年來劇烈活動時誘發(fā)胸骨后疼痛，休息數(shù)分鐘可自行緩解，近3天來發(fā)作頻繁，且于上樓或步行時均可誘發(fā)，夜間也有發(fā)作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次/分，該患者的最佳治療方案是
A.硝酸甘油靜脈點滴+肝素靜脈點滴
B.消心痛+倍他樂克+阿司匹林口服
C.消心痛+硝苯地平口服
D.尿激酶溶栓治療
E.主動脈內(nèi)球囊反搏泵
答案：B
試題點評：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩(wěn)定型心絞痛，各種不穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)臥床休息，在密切監(jiān)護下進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。要檢測心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時ST段的改變。胸痛時可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如發(fā)復發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯5～10mg每2小時1次，必要時加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用β受體阻滯劑和(或)鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴重頻繁或難以控制者，可經(jīng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min靜脈滴注。對發(fā)作時ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代β受體阻滯劑，本型患者常有冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動脈造影，考慮介入或手術(shù)治療。
22.男，40歲，因心前區(qū)劇痛12小時診為急性前壁心肌梗死住院。心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏和短陣室性心動過速。首選的抗心律失常藥物是
A.乙胺碘呋酮
B.利多卡因
C.溴芐胺
D.倍他樂克
E.慢心律
答案：B
試題點評：急性心梗并發(fā)室性心律失常，未見血流動力學障礙，首選利多卡因。
23.男性，54歲，1年前日�；顒雍蟪霈F(xiàn)胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每日5～6次，輕微活動也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為
A.穩(wěn)定性心絞痛
B.不穩(wěn)定性心絞痛
C.心內(nèi)膜下心肌梗死
D.中間綜合征
E.變異型心絞痛
答案：B
試題點評：不穩(wěn)定性心絞痛包括除穩(wěn)定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。
24.男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個月，多在夜間發(fā)作。與活動無關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是
A.硝酸酯類
B.β受體阻滯劑
C.鈣離子拮抗劑
D.洋地黃類
E.乙胺碘呋酮
答案：C
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