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2017中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：循環(huán)系統(tǒng)疾病
循環(huán)系統(tǒng)疾病是常見病，尤其在內(nèi)科疾病中所占比重甚大。心臟病常遷延不愈，影響生活和勞動(dòng)，病死率亦高，隨著傳染病的控制，心血管病在人口死亡原因中所占地位更為突出。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編整理了2017中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：循環(huán)系統(tǒng)疾病，希望對(duì)大家有幫助。
第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病
細(xì)目一：心功能不全
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因病理
1.病因
(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。
(2)前負(fù)荷增加 心臟瓣膜關(guān)閉不全，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
(3)后負(fù)荷增加 如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄。
(4)嚴(yán)重心律失常 如快速性心律失常。
2.誘發(fā)因素
(1)感染。
(2)心律失常。
(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。
(4)過度體力勞累或情緒激動(dòng)。
(5)應(yīng)用心肌抑制藥物 不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬�，�?beta;受體阻滯劑。
(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴(yán)重貧血等。
3.發(fā)病機(jī)理 循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動(dòng)力效應(yīng)，而長(zhǎng)期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心室重塑。
二、臨床表現(xiàn)
心功能不全分級(jí)采用NYHA心功能分級(jí) 。
�、窦�(jí)：日�；顒�(dòng)無心力衰竭癥狀。
�、蚣�(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。
�、蠹�(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。
Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。
(一)左心衰竭
以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 臨床表現(xiàn)為主。
1.癥狀
(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早 出現(xiàn)的癥狀。
②端坐呼吸 。
�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難 ，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘 ”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。
2.體征
(1)肺部 濕性啰音多見于兩肺底部。
(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等 。
(二)右心衰竭
以體循環(huán)靜脈淤血 的表現(xiàn)為主。
1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。
2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時(shí)若有心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全 ，可有收縮期雜音 ;體循環(huán)靜脈淤血體征 ：如頸靜脈怒張 和(或)肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性 ，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。
(三)全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可作出診斷。
左心衰：呼吸困難 ;
右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫
(二)鑒別診斷
心源性哮喘與支氣管哮喘：
心源性哮喘 有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音 為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;
支氣管哮喘 多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音 為主，支氣管擴(kuò)張劑有效。
四、西醫(yī)治療
(一)一般治療
1.去除或緩解基本病因。
2.去除誘發(fā)因素。
3.改善生活方式，干預(yù)心血管損害的危險(xiǎn)因素。
4.密切觀察病情演變及定期隨訪。
(二)藥物治療
1.利尿劑
(1)適應(yīng)證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 。
(2)應(yīng)用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜 。
2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
(1)適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。
(2)應(yīng)用方法 ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。
(3)慎用或禁忌證 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應(yīng)慎用ACEI。
3.洋地黃制劑
(1)適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者 。
(2)應(yīng)用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者均不能應(yīng)用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)，盡管患者�？赡褪艿馗咝林委�，但須謹(jǐn)慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。
(4)不良反應(yīng) 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。
(5)洋地黃中毒的處理 發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失�？焖傩孕穆墒СＵ呷缪浀蛣t可靜脈補(bǔ)鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律;緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
4.β受體阻滯劑
(1)適應(yīng)證 心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受 。
(2)應(yīng)用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，治療應(yīng)個(gè)體化。
(3)制劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。
(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。
中 醫(yī)：
一、中醫(yī)病因病機(jī)
主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。
以心陽(yáng)虛衰 為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心 為主，涉及肝、脾、肺、腎 四臟，同時(shí)與氣(陽(yáng))、血、水 關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。
二、中醫(yī)辨證論治
1.心肺氣虛證
證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動(dòng)則加劇，神疲咳喘，面色蒼白 ，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。
治法：補(bǔ)益心肺。
方藥：養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。
2.氣陰虧虛證
證候：心悸，氣短，疲乏，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗 ，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代 。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：生脈散加減。
3.心腎陽(yáng)虛證
證候：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏 ，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。
治法：溫補(bǔ)心腎。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。
4.氣虛血瘀證
證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊 ，下肢浮腫，面色灰青;唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。
治法：益氣活血。
方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。
5.陽(yáng)虛水泛證
證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷 ，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。
治法：溫陽(yáng)利水。
方藥：真武湯加減。
6.痰飲阻肺證
證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠 ，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦�，尿少浮腫，或伴痰鳴 ，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
治法：瀉肺化痰。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯加減。
細(xì)目二：心律失常
西 醫(yī)：
一診斷
各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。
1.室上性心動(dòng)過速 ：
①心率快而規(guī)則;
�、赑波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動(dòng)過速;當(dāng)心率過快時(shí)，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速;
③QRS波群形態(tài)通常為室上型;
�、躍-T段與T波可無變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置。
2.室性過早搏動(dòng)：
�、貿(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時(shí)間達(dá)0.12秒;
②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;
�、鄞鷥旈g歇完全。
3.心房顫動(dòng)：
�、貾波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波(簡(jiǎn)稱為f波)。頻率為350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)中較顯著;
�、赒RS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可增寬畸形;
�、鄞蠖鄶�(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢;
④當(dāng)心室率極快時(shí)，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動(dòng)波，此時(shí)診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。
(二)西醫(yī)治療
1.室上性心動(dòng)過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對(duì)伴心功能不全者可作為首選 。
2.室性期前收縮 無器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。
3.房顫：心室率 <160次/分且血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，可用藥物控制心室率 ，常用藥物有洋地黃 與異搏定。但應(yīng)排除預(yù)激綜合征與病竇綜合征合并的房顫。
細(xì)目三：原發(fā)性高血壓
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因病理
1.血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成。
2.遺傳因素
3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)
4.精神神經(jīng)系統(tǒng) 大腦皮質(zhì)受外界及內(nèi)在環(huán)境的長(zhǎng)期不良刺激，使其興奮與抑制過程平衡失調(diào)，這些因素促使高血壓形成，并持續(xù)處于高血壓狀態(tài)。
5.鈉潴留 高鈉飲食可使某些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的患者血壓升高。
6.血管內(nèi)皮功能受損 血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管舒縮、影響血流、調(diào)節(jié)血管重建的功能。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的活性物質(zhì)對(duì)血管舒縮等有調(diào)節(jié)作用。
7.胰島素抵抗
8.其他 缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等都與高血壓有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
(一)一般表現(xiàn)
高血壓病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，早期可無癥狀。少數(shù)病人在出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高。
可有頭暈、頭痛、情緒易激動(dòng)、頸項(xiàng)部板滯、注意力不集中等高血壓的一般癥狀。
早期在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累時(shí)血壓升高，休息后降至正常。隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高。
體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣收縮期雜音。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓 可見心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大等左心室肥大體征 ，還可聞及第四心音 。
(二)并發(fā)癥
血壓持續(xù)升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。
1.心 血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴(kuò)大形成高血壓心臟病 ，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分高血壓患者可并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ，并可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
2.腦 長(zhǎng)期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化，可并發(fā)急性腦血管病 。
3.腎 高血壓病有腎動(dòng)脈硬化 、腎硬化等腎臟病變。
(三)高血壓危重癥
1.惡性高血壓 多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，出現(xiàn)頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎功能不全。
2.高血壓危象 由于交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，在高血壓病程中可發(fā)生短暫收縮壓急劇升高(可達(dá)260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。
3.高血壓腦病 多發(fā)生在重癥高血壓患者，見嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，輕者僅有煩躁、意識(shí)模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.必須以非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日的血壓測(cè)量值(每次不少于3次讀數(shù)，取平均值)均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，并排除繼發(fā)性高血壓，則可診斷為高血壓病。
2.目前診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2004年中國(guó)高血壓聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
血壓水平的定義和分類
類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)
正常血壓 <120 <80
正常高值 120～139 80～89
高血壓 ≥140 ≥90
1級(jí)高血壓(“輕度”) 140～159 90～99
2級(jí)高血壓(“中度”) 160～179 100～109
3級(jí)高血壓(“重度”) ≥180 ≥110
單純收縮期高血壓 ≥140 <90
(二)鑒別診斷
1.腎實(shí)質(zhì)病變
(1)急性腎小球腎炎： 起病急驟，發(fā)病前1～3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。血壓為一過性升高。青少年多見 。
(2)慢性腎小球腎炎： 由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來，或無明顯急性腎炎史，而有反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。
2.腎動(dòng)脈狹窄： 有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。一般可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷。腎動(dòng)脈造影可明確診斷。
四、西醫(yī)治療
高血壓病的治療，首先要全面評(píng)估病人是否存在危險(xiǎn)因素，然后確定高血壓的危險(xiǎn)度，再給予治療。心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病家族史。
低度危險(xiǎn)組 血壓1級(jí)，不存在上述危險(xiǎn)因素 ，這類病人的治療以改善生活方式的非藥物治療為主。半年后無效，再以藥物治療。
中度危險(xiǎn)組 高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素 ，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。
高度危險(xiǎn)組 高血壓1～2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者 ，必須藥物治療。
極高危險(xiǎn)組 高血壓3級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴有靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病等 ，必須盡快給予強(qiáng)化治療。
(一)非藥物治療
1級(jí)高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。其他各級(jí)高血壓亦須注意非藥物治療。
非藥物治療：限制鈉鹽、合理膳食、控制體重、限制煙酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕工作壓力、保持樂觀心態(tài)和充足睡眠 。
(二)藥物治療
1.利尿劑 用于輕、中度高血壓。
2.β受體阻滯劑：常用制劑有①美托洛爾;②阿替洛爾;③阿羅洛爾。
3.鈣離子拮抗劑(CCB)： CCB能降低心肌收縮力。常用藥物有①硝苯地平;②尼群地平;③非洛地平。
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：常用藥物有①卡托普利;②依那普利;③貝那普利等。
5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：常用藥物有①氯沙坦;②纈沙坦;③伊貝沙坦。
6.α受體阻滯劑：常用藥物有①哌唑嗪;②特拉唑嗪。
(三)高血壓危重癥的治療
1.迅速降壓 ： 通過靜脈用藥迅速使血壓降至160/100mmHg 以下�？蛇x用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾、硝苯地平和拉貝洛爾。
2.降低顱內(nèi)壓 ：速尿20～80mg，靜脈注射。20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，每4～6小時(shí)1次。
3.制止抽搐 ： 安定10～20mg緩慢靜脈注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;10%水合氯醛10～15ml保留灌腸。
中 醫(yī)：
根據(jù)相關(guān)臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。
一、中醫(yī)病因病機(jī)
主要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。主要病理環(huán)節(jié)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛 ，與肝、脾、腎 等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢、痰濁內(nèi)蘊(yùn) 為標(biāo)。
二、中醫(yī)辨證論治
1.肝陽(yáng)上亢證
證候：頭暈頭痛 ，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)有力。
治法;平肝潛陽(yáng)。
方藥：天麻鉤藤飲加減。
2.痰濕內(nèi)盛證
證候：頭暈頭痛，頭重如裹 ，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，嘔吐痰涎，肢體沉重，舌胖苔膩，脈濡滑。
治法：祛痰降濁。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。
3.瘀血內(nèi)停證
證候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木 ，胸悶，時(shí)有心前區(qū)痛，口唇發(fā)紺，脈弦細(xì)澀，舌紫。
治法：活血化瘀。
方藥：血府逐瘀湯加減。
4.肝腎陰虛證
證候：頭暈耳鳴 ，目澀 ，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢(mèng)，腰膝酸軟，大便干澀，小便熱赤，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦，舌質(zhì)紅少苔。
治法：滋補(bǔ)肝腎，平潛肝陽(yáng)。
方藥：杞菊地黃丸加減。
5.腎陽(yáng)虛衰證
證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷 ，心悸氣短，腰膝酸軟，遺精陽(yáng)痿，夜尿頻多，大便溏薄，脈沉弱，舌淡胖。
治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。
方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。
細(xì)目四：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
一、概念
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或(和)冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病 。
二、分型
1979年WH0將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五型 ，目前仍沿用。
近年來提出的急性冠脈綜合征(ACS) 包括了：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。
細(xì)目五：心絞痛
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制
任何原因引起冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾 ，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)誘因： 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。
(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部 。
(3)性質(zhì)：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性 ，也可有燒灼感 。
(4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5分鐘 內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。
(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。
2.體征 平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗 ，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。
三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1.心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用 的檢查方法。
(1)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)S-T段壓低0.1mV(1mm)以上，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，發(fā)作緩解后恢復(fù)。
(2)靜息心電圖 約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。
(3)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 通常使用分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng)。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80ms)持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。
(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。
2.放射性核素檢查
3.冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)冠心病具有確診價(jià)值 。
4.超聲檢查 超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.診斷要點(diǎn) 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。
2.分型
(1)穩(wěn)定型心絞痛 即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。
(2)不穩(wěn)定型心絞痛 主要包含以下亞型：
�、俪醢l(fā)勞力性心絞痛：病程2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過)。
�、趷夯瘎诹π孕慕g痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。
�、垤o息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。
�、芄Ｋ篮笮慕g痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
�、葑儺愋托慕g痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示S-T段暫時(shí)性抬高。
(二)鑒別診斷
急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，并有病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。
五、西醫(yī)治療
(一)一般治療
急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進(jìn)行適度活動(dòng)，以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應(yīng)予以休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察。
(二)預(yù)防并發(fā)癥的治療
主要是治療動(dòng)脈粥樣硬化 ，以預(yù)防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。
1.降血脂
2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率，無禁忌時(shí)應(yīng)常規(guī)使用，50～1OOmg，每日1次。
(三)改善癥狀的治療
1.發(fā)作時(shí)的治療 若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。
2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用以下三類藥物。
(1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯，另外還有長(zhǎng)效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。
(2)β受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.α受體阻滯作用的卡維地洛。
(3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。
治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑 。
(四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.
不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中�；蚋呶＝M的患者應(yīng)住院治療。
1.一般處理 急性期應(yīng)臥床休息1～3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～1Omg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。
2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療 是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。
3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者，常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。
4.介入和外科手術(shù)治 對(duì)于高危組患者選擇使用。
六、預(yù)防
預(yù)防可歸納為A、B、C、D、E五個(gè)方面：
A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)
anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑
B.beta-blocker β受體阻滯劑，預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等
blood pressure control控制好血壓
C.cholesterol lowing控制血脂水平
cigarettes quiting戒煙
D.diet control控制飲食
diabetes treatment治療糖尿病、
E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬
exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉
中 醫(yī)：
本病與中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“猝心痛”、“厥心痛”等范疇。
一、中醫(yī)病因病機(jī)
本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素有關(guān)，多種因素交互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢 而發(fā)為本病。
本病主要病機(jī)為心脈痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、腎 等臟。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛 而心脈失養(yǎng)，以心氣虛為常見;實(shí)為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀 痹阻心脈，而以血瘀 為多見。
若病情進(jìn)一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發(fā)為真心痛;如心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無力，可發(fā)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代;若心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，可出現(xiàn)喘咳、水腫。
二、中醫(yī)辨證論治
1.心血瘀阻證
證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重 ，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)代。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.痰濁內(nèi)阻證
證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖 ，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。
治法：通陽(yáng)泄?jié)�，豁痰開痹。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。
3.陰寒凝滯證
證候：猝然胸痛如絞 ，天冷易發(fā)，感寒痛甚 ，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心痛徹背，背痛徹心 ，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。
治法：辛溫通陽(yáng)，開痹散寒。
方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。
4.氣虛血瘀證
證候：胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重 ，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結(jié)代。
治法：益氣活血，通脈止痛。
方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
5.氣陰兩虛證
證候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止 ，心悸氣短，倦怠懶言 ，頭暈?zāi)垦＃臒┒鄩?mèng)，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。
方藥：生脈散合炙甘草湯。
6.心腎陰虛證
證候：胸悶痛或灼痛 ，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。
治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。
方藥：左歸丸加減。
7.心腎陽(yáng)虛證
證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。
治法：益氣壯陽(yáng)，溫絡(luò)止痛。
方藥：參附湯合右歸丸加減。
細(xì)目六：心肌梗死
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制
絕大多數(shù)心肌梗死的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 。
二、臨床表現(xiàn)
1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等為常見誘因。
2.癥狀
(1)疼痛是最常見的起始癥狀 。典型的疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。
(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。
(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。
(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。
(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者 。重癥者可發(fā)生呃逆。
(6)全身癥狀 有發(fā)熱和心動(dòng)過速等。
3.體征 梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。
4.并發(fā)癥
(1)乳頭肌功能不全 總發(fā)生率可高達(dá)50%。
(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。
(3)心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。
(4)栓塞 發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周。
(5)心臟破裂 少見。
三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動(dòng)態(tài)演變過程，并有定位意義，有助于估計(jì)病情演變和預(yù)后。
S-T段抬高性心肌梗死 的心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：
�、賹挾畹腝波(病理性Q波)，一般指Q波時(shí)間大于0.04秒，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);
�、赟-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);
③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。
3.超聲心動(dòng)圖 有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，協(xié)助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。
4.血清心肌壞死標(biāo)志物 常檢測(cè)的標(biāo)志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：
①缺血性胸痛的臨床病史;
�、谛碾妶D的動(dòng)態(tài)演變;
�、垩逍募乃罉�(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。
(二)鑒別診斷
1.心絞痛 見心絞痛。
2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失，心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現(xiàn)。
3.急性肺動(dòng)脈栓塞 可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動(dòng)脈造影可資鑒別。
五、西醫(yī)治療
(一)一般治療
1.監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。
2.臥床休息
3.建立靜脈通道
4.鎮(zhèn)痛 應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。
5.吸氧
6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。
7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。
8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑。
(二)再灌注治療
起病3～6小時(shí)內(nèi)，最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 。
1.溶栓療法 無禁忌證時(shí)應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。
溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。
2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。
3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術(shù)指征者，宣爭(zhēng)取6～8小時(shí) 內(nèi)拖行CABG。
(三)藥物治療
1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對(duì)伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。
2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。
3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。
4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應(yīng)盡早使用。
5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復(fù)期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。
6.極化液療法
(四)消除心律失常
消除心律失常。
(五)治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭。
(六)控制休克
包括升壓、補(bǔ)充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。
(七)并發(fā)癥的處理
中 醫(yī)：
本病與中醫(yī)學(xué)的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。
一、中醫(yī)病因病機(jī)
本病與年老體衰、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等因素有關(guān)。
基本病機(jī)為心脈閉阻不通，心失所養(yǎng) 。病位在心，而與肝、脾、腎 相關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí) ，本虛是氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，以心氣虛為主;標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。
二、中醫(yī)辨證論治
1.氣滯血瘀證
證候：胸中痛甚 ，胸悶氣促，脘腹脹滿， 煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)代。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.寒凝心脈證
證候：胸痛徹背，心痛如絞 ，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗 ，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。
治法：散寒宣痹，芳香溫通。
方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。
3.痰瘀互結(jié)證
證候：胸痛劇烈，如割如刺 ，胸悶如窒，氣短痰多 ，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。
治法：豁痰活血，理氣止痛。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。
4.氣虛血瘀證
證候：胸悶心痛，動(dòng)則加重 ，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。
治法：益氣活血，祛瘀止痛。
方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
5.氣陰兩虛證
證候：胸悶心痛 ，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
治法：益氣滋陰，通脈止痛。
方藥：生脈散合左歸飲加減。
6.陽(yáng)虛水泛證
證候：胸痛胸悶 ，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細(xì)。
治法：溫陽(yáng)利水，通脈止痛。
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
7.心陽(yáng)欲脫證
證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā) ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足清至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。
治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。
方藥：參附龍牡湯加減
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