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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學》重要考點
口腔是指口內(nèi)的空腔，是消化道的起始部分，由兩唇、兩頰、硬腭、軟腭等構成。應屆畢業(yè)生考試網(wǎng)為大家編輯整理了口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學》重要考點，希望對大家有所幫助。
牙及牙槽外科
第一節(jié) 牙拔除術的基本知識
牙拔除術是口腔頜面外科最常用的手術，是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。
牙拔除術本身可導致軟組織(牙周組織、口腔粘膜)和骨組織的創(chuàng)傷;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的環(huán)境下，或在已有感染的組織上進行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反應或并發(fā)癥。有時可以引起全身病的激化或加重。
一、適應證
牙拔除術的適應證是相對的，應根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身條件進行選擇。
1.牙體病 嚴重廣泛不能修復的齲壞，如殘根、殘冠。
2.根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。
3.晚期牙周病 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。
4.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折愈合的前提下應盡量保留。
5.移位或錯位牙 影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復的移位牙或錯位牙，均應拔除。
6.阻生牙 反復引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。
7.多生牙 形狀異常，影響美觀;位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。
8.治療需要 因正畸治療或義齒修復而需要拔除的牙;惡性腫瘤進行放射治療前，為預防嚴重并發(fā)癥而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。
9.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙無松動且有功能時，則不必拔除。
10.病灶牙 對可疑為某些疾病，如風濕病、腎炎，特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等)的病灶牙，在有關科室醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應予以拔除。
二、禁忌證
拔牙的禁忌證也是相對的。應根據(jù)具體情況，慎重考慮后決定。必要時，應同有關各科醫(yī)生，共同決定。如必須拔除，還應做好周密的術前準備。
(一)心臟病
1.有5種情況應視為拔牙的禁忌證：①6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死;②不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。
2.如以心功能分級而言，心功能Ⅲ級者，應視為拔牙禁忌證，而對較重之心功能Ⅱ級患者，拔牙亦應慎重并有適宜的對策。
3.牙拔除術及口腔手術能引起暫時性菌血癥的發(fā)生;先天性心臟病、風濕熱引起瓣膜損害、曾作過心臟修補手術的病員，在有菌血癥發(fā)生時，皆有導致細菌性心內(nèi)膜炎的可能;引起發(fā)病的最重要因素之一，是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。綠色鏈球菌在正常情況下對青霉素高度敏感，但使用青霉素24小時后，即產(chǎn)生耐藥菌株。
青霉素是預防細菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物。綠色鏈球菌的耐藥菌株產(chǎn)生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多個牙需拔除，較安全的方法是在青霉素正確使用控制下，一次即將應拔的牙全部拔除。
4.心臟病或其他病員如處于抗凝藥物治療之中，在行牙拔除術時，應注意出血問題。
(二)高血壓
單純性高血壓，無其他合并癥，如腦、心、腎器質(zhì)性損害，一般是可以拔牙的。血壓如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)時應先進行治療。
(三)炎癥與惡性腫瘤
1.急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時，應首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應及時拔除患牙。
2.急性冠周炎時阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導致炎癥擴散，應在炎癥控制后拔除。
3.急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應推遲拔牙時間。
4.惡性腫瘤病員，瘤區(qū)的牙齒拔除可使腫瘤擴散，應與腫瘤一同做根治性手術。
5.放射治療后，對位于治療區(qū)中牙的拔除應持慎重態(tài)度，因可能已發(fā)生放射性骨壞死。必須拔牙時，術前、術后應給大劑量抗生素，以預防感染，并向病員說明創(chuàng)口可能不愈合。
(四)糖尿病
未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以內(nèi)，又無酸中毒癥狀時進行。由于病員抗感染能力差，應在術前、術后給予抗生素。
(五)血液病
包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應注意血液成分的量與質(zhì)，在有出血傾向和抗感染能力低時，應視為拔牙禁忌證。
(六)甲狀腺機能亢進癥
拔牙可導致甲狀腺危象的發(fā)生，必須拔牙時，應在治療后，基礎代謝率控制在+20以下，脈搏不超過100次/分時進行。手術前后應采取抗感染措施，局麻藥中不應加腎上腺素。
(七)腎炎
腎功能衰竭或腎病嚴重者，均不宜行拔牙手術。
(八)肝炎
急性肝炎期間不應拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者，會導致術后出血。肝炎病員需拔牙時應作凝血酶原和出、凝血時間檢查，術中還應加用止血藥物。對肝炎病員，特別是乙型肝炎病員術中應注意防止醫(yī)源性交叉感染。
(九)妊娠
對于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進行，但對選擇性手術，則應在懷孕的第4、5、6月期間進行較為安全。
三、術前準備
(一)病員術前的思想準備
牙拔除術大多在局麻下進行，術前應進行必要的解釋工作，以取得病員的主動配合。
(二)術前檢查
簡要詢問病史，特別注意有無拔牙禁忌證，必要時應作各種相關的補充檢查。
詳細的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙適應證。
選擇麻醉方法及藥物。估計術中可能出現(xiàn)的情況及確定對策。選擇拔牙方法和器械。
(三)病員位置
病員頭部應稍后仰，使上頜牙的平面約與地面成45°角，應使張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。
(四)手術區(qū)處理
口腔內(nèi)甚難達到無菌程度，但絕不能因此而忽視無菌的重要性，更不能把外界污物帶入口腔內(nèi)。所有應用的器械和敷料均需經(jīng)嚴格的消毒處理。
(五)器械準備
主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。輔助器械中較常用的有牙齦分離器、刮匙，以及切開、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽嵴、縫合等所需用的器械。
四、拔牙器械及用法
(一)牙鉗
牙鉗由鉗喙、關節(jié)及鉗柄三部分構成。
操作時應以右手握持鉗柄，以鉗喙夾緊牙頸部，然后進行搖動、扭轉(zhuǎn)和牽引等運動。
(二)牙挺
牙挺由刃、柄和桿三部分組成。牙挺作用的原理有杠桿原理、楔的原理和輪軸原理。三種力量可以單獨使用，亦可互相結合。
牙挺使用時，必須遵循下列規(guī)則：
1.絕不能以鄰牙作支點。
2.除拔除阻生牙或頰側需去骨者外，齦緣水平處的頰側骨板一般不應作為支點。
3.齦緣水平處的舌側骨板，也不應作為支點。
4.必須以手指保護，以防牙挺滑脫。
5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確。
(三)刮匙
刮匙可用作探查，除去異物，刮除病變組織。
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