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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔組織病理學(xué)考點：牙髓病
牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。以下就是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家整理的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔組織病理學(xué)考點：牙髓病，希望對大家有用。
牙髓病
臨床分類：可復(fù)性牙髓炎
不可復(fù)性牙髓炎
牙髓壞死
牙髓鈣化
牙體吸收
組織病理學(xué)分類
●牙髓炎
●牙髓變性與壞死
●牙體吸收
第一節(jié) 牙髓炎
牙髓充血：生理性、病理性
急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性
慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開放性
牙髓變性
●成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變
●牙髓纖維性變
●牙髓網(wǎng)狀萎縮
●牙髓鈣化
組織與臨床聯(lián)系：
●髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴(kuò)散
●根尖孔
●急性感染難以痊愈
病因和發(fā)病機(jī)制
●細(xì)菌因素(主要)
●物理因素
●化學(xué)因素
(一)細(xì)菌因素
種類：混合細(xì)菌感染
專性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等)
齲洞利于其繁殖
感染途徑
●接近髓腔的深齲洞
●牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當(dāng)?shù)闹委?/p>
●深的牙周袋經(jīng)根尖孔或側(cè)支根管—— 逆行性牙髓炎
●血源性感染
機(jī)制：
革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的內(nèi)毒素及其代謝產(chǎn)物
(1)直接損害牙髓組織
(2)激發(fā)炎癥細(xì)胞釋放溶酶體
(3)刺激牙髓內(nèi)細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)和細(xì)胞因子 血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，趨化中性粒細(xì)胞到達(dá)受損部位，同時進(jìn)一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷
(二)物理因素
●急慢性創(chuàng)傷
●醫(yī)療意外：超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應(yīng)用)、金屬材料的不規(guī)范性應(yīng)用導(dǎo)致電流產(chǎn)生、不適當(dāng)?shù)募す庵委煹?/p>
(三)化學(xué)因素
齲病治療時，使用的刺激性較強(qiáng)的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門汀等
一、牙髓充血(Pulp hyperemia)
(一)概 述
●牙髓充血是指牙髓以血管擴(kuò)張、充血為主的病理變化
●根據(jù)病因可將其分為生理性、病理性
生理性牙髓充血
●見于牙發(fā)育期或牙根吸收期
●某些全身因素如月經(jīng)期、妊娠期及高空飛行作業(yè)氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血
病理性牙髓充血
●常為牙髓炎的早期表現(xiàn)，深齲是主要原因
●磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等
●根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓
●可復(fù)性牙髓炎(reversible pulpitis)
(三)臨床表現(xiàn)
牙本質(zhì)過敏：對冷熱酸甜刺激敏感
疼痛：范圍局限、無放射痛
刺激物去除后疼痛隨即消失
無自發(fā)痛
(四)病理
肉眼：紅色
光鏡：牙髓血管擴(kuò)張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細(xì)胞浸潤
二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)
(一)病因
主要由牙髓充血發(fā)展而來
慢性牙髓炎的急性發(fā)作
1、細(xì)菌作用：深齲等可導(dǎo)致細(xì)菌直接侵入牙髓;也可由血循環(huán)逆行到牙髓引起炎癥
2、機(jī)械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷及大氣壓改變等
3、溫度損傷：在進(jìn)行牙體窩洞預(yù)備、拋光及牙科材料使用發(fā)生化學(xué)損傷時產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致牙髓急性損傷
4、化學(xué)性刺激：牙酸蝕或在牙體病治療時不恰當(dāng)?shù)氖褂盟嵝匝揽撇牧系?/p>
(二)臨床特點
●突發(fā)劇痛：就診的首發(fā)癥狀
●疼痛特點：自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發(fā)或加重疼痛
●在炎癥被引流后疼痛可緩解
●熱痛冷緩解
●未及時有效的治療，可導(dǎo)致牙髓壞死
疼痛產(chǎn)生原因
環(huán)境因素—— 不能擴(kuò)張，壓力↑→神經(jīng)
化學(xué)因素—— 炎性介質(zhì)↑
(三)病理
急性漿液性 → 牙髓膿腫 → 急性 → 化膿性
1、急性漿液性
●局限在受刺激部位相應(yīng)的牙髓
●血管擴(kuò)張充血，滲透性增加
●中性粒細(xì)胞游出，纖維蛋白滲出
2、牙髓膿腫
●滲出增加，壓力增大，局部微循環(huán)障礙，局部牙髓組織液化壞死
●炎癥反應(yīng)加劇，中性粒細(xì)胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成
3、急性化膿性
早期小膿腫未得到及時治療，擴(kuò)展至整個牙髓，發(fā)生廣泛液化壞死
三、慢性牙髓炎
臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發(fā)展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來
分類
1、慢性閉鎖性牙髓炎
2、慢性開發(fā)性牙髓炎：
(1)慢性潰瘍性牙髓炎
(2)慢性增生性牙髓炎
(一)慢性閉鎖性牙髓炎
●為齲損或磨損等發(fā)展至接近髓腔但尚未穿髓的情況
●細(xì)菌代謝產(chǎn)物經(jīng)牙本質(zhì)小管緩慢地刺激牙髓
臨床表現(xiàn)
●常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍持續(xù)
●一般無明顯自發(fā)痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性鈍痛
●咬合痛和叩痛：波及整個牙髓和根尖周牙周膜
病理
●牙髓未暴露
●炎癥表現(xiàn)在齲損對應(yīng)的牙髓處
●血管擴(kuò)張充血，組織水腫，炎細(xì)胞浸潤
●毛細(xì)血管和纖維組織增生---肉芽組織
●抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞
●病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復(fù)性牙本質(zhì)
(二)慢性潰瘍性牙髓炎
臨床特點：
●牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔
●典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續(xù)一段時間
●炎癥累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛
病理：
(1)有較大穿髓孔
(2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋
(3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維
(4)在深部有散在慢性炎癥細(xì)胞浸潤
(5)有時潰瘍表面有不規(guī)則性鈣化物或修復(fù)性牙本質(zhì)形成
(三)慢性增生性牙髓炎
臨床特點：
●多見于兒童和青少年，且多見于乳磨牙或第一恒磨牙
●牙髓血運豐富 → 炎性肉芽組織增生為息肉狀經(jīng)穿髓孔突出----牙髓息肉
●患牙有大而深的齲洞，內(nèi)有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織
●質(zhì)地較韌，探診不敏感
●一般無明顯自發(fā)痛，進(jìn)食時易出血或有輕微疼痛;
病理：
根據(jù)構(gòu)成成分不同：
潰瘍型、上皮型
潰瘍型：
肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血
光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織;
深層為肉芽組織(炎細(xì)胞、新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的)
上皮型：
肉眼：表面堅實，粉紅色探之不易出血
光鏡：由大量的成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成含散在炎細(xì)胞的肉芽組織組成;表面為復(fù)層鱗狀上皮。來源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來
殘髓炎
因炎癥發(fā)生在殘留于根管內(nèi)的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛
牙髓炎：
1、牙髓充血
↓
2、急性牙髓炎：急性漿液性
↓↑ 急性化膿性
3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 → 牙髓壞死 根尖周炎
慢性潰瘍性 →
慢性增生性
4、殘髓炎
第二節(jié) 牙髓變性和壞死
一、牙髓變性
●牙髓組織由于供血不足，導(dǎo)致牙髓呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和功能的退行性變化
●為緩慢的漸進(jìn)性過程，一般不引起臨床癥狀
病因
●細(xì)菌毒素、充填材料等的緩慢刺激
●創(chuàng)傷或年長者根尖部牙骨質(zhì)不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導(dǎo)致牙髓供血不足、代謝障礙
1、成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡變性
●成牙本質(zhì)細(xì)胞內(nèi)或胞間液體積聚形成水泡
●光鏡：成牙本質(zhì)細(xì)胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴(yán)重者細(xì)胞減少或消失，僅見空泡。
2、牙髓鈣化
原因：由于營養(yǎng)不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積
分類：彌散性鈣化和髓石
彌散性鈣化：彌散于根髓內(nèi)
光鏡：鈣鹽顆粒沿細(xì)長的玻璃樣變的纖維分布
髓石：
多游離或附著于冠髓內(nèi)，X線可見阻射影;多無癥狀，少數(shù)有與體位有關(guān)的自發(fā)痛;
光鏡：見大小不等的藍(lán)色團(tuán)塊， 剖面呈同心環(huán)狀
3、牙髓網(wǎng)狀萎縮
光鏡：
(1)牙髓中出現(xiàn)大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體;
(2)牙髓細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、血管神經(jīng)減少，似纖維網(wǎng)狀;老年人多見
4、牙髓纖維性變
光鏡：牙髓細(xì)胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的玻璃樣變;老年人多見。
二、牙髓壞死
病因：常由未經(jīng)適當(dāng)治療的牙髓炎發(fā)展而來
創(chuàng)傷、正畸治療時破壞根尖血管
嚴(yán)重老年性營養(yǎng)不良、牙髓營養(yǎng)不良
臨床特點：
一般無癥狀，多因牙冠變色就診
往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史
完全壞死的牙髓活力測試無反應(yīng)，部分壞死可出現(xiàn)牙髓炎癥狀
病理：
細(xì)胞核固縮、核碎裂和核溶解
壞死的牙髓呈無結(jié)構(gòu)的紅色顆粒狀
牙髓壞疽：伴有腐蝕性細(xì)菌感染 黑綠色 惡臭味
第三節(jié) 牙體吸收
生理性：乳恒牙交替
病理性：內(nèi)吸收、外吸收
概述
由牙髓細(xì)胞(內(nèi)吸收)或牙周膜內(nèi)的細(xì)胞(外吸收)作用引起
(一)牙內(nèi)吸收
從牙髓腔內(nèi)壁開始向牙表面的吸收
原因：
(1)刺激牙髓形成肉芽組織 → 破壞成牙本質(zhì)細(xì)胞和前期牙本質(zhì)
(2)肉芽組織釋放炎癥介質(zhì) → 激活破骨細(xì)胞 → 破壞牙本質(zhì) → 牙內(nèi)吸收
臨床表現(xiàn)：
多見于單個牙，癥狀輕
嚴(yán)重的可致患牙穿孔，破損或折斷
X線可見圓形或卵圓形透射區(qū)
病理：
牙髓被肉芽組織代替
成牙本質(zhì)細(xì)胞和前期牙本質(zhì)消失
牙髓腔面見不規(guī)則凹陷，凹陷內(nèi)見多核破骨細(xì)胞
還可見修復(fù)性牙本質(zhì)或骨樣牙本質(zhì)
(二)牙外吸收
從牙體表面開始的吸收過程。
好發(fā)于恒牙根部。
原因：根尖膿腫、根尖囊腫、根部腫瘤 → 激活破骨細(xì)胞 → 牙外吸收
光鏡：吸收部位出現(xiàn)蠶食狀小凹陷
活動期-----凹陷內(nèi)見破骨細(xì)胞
靜止期-----無破骨細(xì)胞
機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時-------修復(fù)性牙骨質(zhì)
【考點精講】
牙髓是疏松結(jié)締組織，它包含有細(xì)胞、纖維、神經(jīng)、血管、淋巴管和其他細(xì)胞外基質(zhì)。成纖維細(xì)胞又稱為牙髓細(xì)胞，是牙髓中的主要細(xì)胞。成牙本質(zhì)細(xì)胞位于牙髓周圍與前期牙本質(zhì)相連處，位于牙本質(zhì)小管內(nèi)。巨噬細(xì)胞和未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，通常在炎癥時發(fā)揮作用。能形成第三期牙本質(zhì)的細(xì)胞被稱為未分化的間充質(zhì)細(xì)胞、多潛能間質(zhì)細(xì)胞，它們是牙髓干細(xì)胞，有多向分化的潛能。樹突狀細(xì)胞屬抗原呈遞細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞包括有CD4和CD8陽性細(xì)胞，是主要的免疫反應(yīng)細(xì)胞。
牙髓的細(xì)胞間質(zhì)包括纖維、基質(zhì)、血管、淋巴管和神經(jīng)等。進(jìn)入牙髓的神經(jīng)大多數(shù)是有髓神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺，牙髓內(nèi)血管豐富，可通過根尖孔交通和副根管，成為牙髓炎癥感染通道。
牙髓在牙發(fā)育完成后，隨著年齡的增長不斷形成繼發(fā)性牙本質(zhì)，出現(xiàn)退行性改變。牙髓內(nèi)的神經(jīng)常反應(yīng)為痛覺，而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化，因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器，同時還缺乏定位能力，故牙髓炎患者不能準(zhǔn)確指出患牙的部位。牙髓有修復(fù)再生的能力，但能力有限。
【進(jìn)階攻略】
掌握牙髓的組織結(jié)構(gòu)與臨床意義。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.牙髓的增齡性變化中，牙髓血管中的變化中會出現(xiàn)
A.膽固醇沉積
B.血管擴(kuò)張
C.血管收縮
D.血栓形成
E.血管壞死
2.牙髓內(nèi)的神經(jīng)在受到外界刺激后，其反應(yīng)均表現(xiàn)為
A.無感覺
B.熱感
C.冷感
D.痛感
E.麻木感
3.關(guān)于牙髓的修復(fù)再生能力，以下哪項說法是正確的
A.牙髓是結(jié)締組織，修復(fù)再生能力非常強(qiáng)大
B.受到非感染性的較輕的損傷，預(yù)后不良
C.新鮮暴露的牙髓，經(jīng)過治療，可以形成牙本質(zhì)橋
D.感染發(fā)生的炎癥，可以完全恢復(fù)
E.牙髓的修復(fù)再生能力不受解剖條件所限制
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.【答案及解析】A。隨著年齡的增長，牙髓血管中可出現(xiàn)機(jī)體其它部位出現(xiàn)的膽固醇沉積，可使管壁黏附性增強(qiáng)并引起局部炎癥反應(yīng)。進(jìn)而導(dǎo)致牙髓活力降低，出現(xiàn)退行性變。
2.【答案及解析】D。牙髓內(nèi)的神經(jīng)在受到外界刺激后，常反應(yīng)為痛覺，而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化等不同感受，這可能是因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器。
3.【答案及解析】C。牙髓是結(jié)締組織，有修復(fù)再生的能力。但由于牙髓的解剖條件所限，其修復(fù)再生能力是有限的。當(dāng)牙髓受到非感染性的較輕損傷時，修復(fù)一般是良好的。對于新鮮暴露的牙髓，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀�，牙髓�?nèi)的未分化間葉細(xì)胞可分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成牙本質(zhì)橋。而當(dāng)牙髓由于感染而發(fā)生炎癥時，則完全的修復(fù)性再生是困難的，這對于臨床牙髓的治療有參考價值。
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