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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學考點：腦血栓形成
腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。下面我們一起來看看中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學考點：腦血栓形成，希望對大家有所幫助。
中醫(yī)病因病機
本病的病位在腦，與心、腎、肝密切相關(guān)。其病機歸納起來不外虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，其中以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，且兩者�；橐蚬蚣嬉娡�。本病系本虛標實、上盛下虛之證，其基本病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。
臨床表現(xiàn)
(一)一般特點
動脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見;動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀及體征多在發(fā)病后10余小時或1～2天內(nèi)達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征因腦血管閉塞部位及梗死范圍不同而表現(xiàn)各異。
(二)臨床類型
(三)不同動脈閉塞的癥狀和體征
頸內(nèi)動脈閉塞 可出現(xiàn)病灶側(cè)單眼一過性黑蒙，偶可為永久性視力障礙(因眼動脈缺血)，或病灶側(cè)Horner征這一特征性病變;常見癥狀有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等(大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血);主側(cè)半球受累可有失語癥。
大腦中動脈閉塞 是血栓性梗死的主要血管，發(fā)病率最高，占腦血栓性梗死的70%～80%。
主干閉塞：“三偏征”為特征，即病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲或象限盲。上下肢癱瘓程度基本相等;可有不同程度的意識障礙;主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙。
實驗室檢查及其他檢查
(一)顱腦CT
多數(shù)于發(fā)病后24小時內(nèi)CT不顯示密度變化，24～48小時后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶，如梗死灶體積較大則可有占位效應(yīng)。
(二)顱MRI
與CT相比，MRI具有顯示病灶早的特點，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹的梗死灶，病灶檢出率95%。功能性MRI如彌散加權(quán)MRI可于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)病后半小時即可顯示梗死灶。
(三)血管造影
(四)腦脊液檢查
(五)其他檢查
診斷與鑒別診斷
診斷依據(jù)
1.起病較急，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病。
2.多見于有動脈硬化、高血壓病、糖尿病及心臟病病史的中老年人。
3.有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)體征和癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，并在發(fā)病后數(shù)小時至幾天內(nèi)逐漸加重。
4.頭顱CT、MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、腦卒中和炎癥性疾病等。
鑒別診斷
1.腦出血 比較而言，腦出血起病更急，常有頭痛、嘔吐、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯，典型者不難鑒別。但大面積梗死與腦出血、一般腦梗死與輕型腦出血臨床癥狀相似，鑒別困難，往往需要做CT等檢查才能鑒別。
2.腦栓塞 起病急驟，一般臨床癥狀常較重，常有心臟病史，特別是有心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或有其他易產(chǎn)生栓子的疾病時應(yīng)考慮腦栓塞。
3.顱內(nèi)占位病變 某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀，類似梗死臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意有無高顱內(nèi)壓的癥狀及體征，CT及MRI檢查則可鑒別。
西醫(yī)治療
一般治療
溶栓治療
溶栓應(yīng)在起病6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進行才有可能挽救缺血半暗帶。
常用溶栓藥物及其使用 常用尿激酶(UK)、重組的組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。
適應(yīng)證 ①年齡18～80歲;②發(fā)病4.5小時以內(nèi)(rt-PA)或6小時內(nèi)(尿激酶);③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重;④CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。
抗凝治療
腦保護治療
降纖治療
抗血小板聚集治療
中醫(yī)辨證論治
肝陽暴亢，風火上擾證
證候：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼?斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，或伴麻木等癥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。
方藥：天麻鉤藤飲加減。
風痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證
證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼?斜，語言不利，口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂;或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱;舌苔薄白，脈浮數(shù)。
治法：祛風化痰通絡(luò)。
方藥：真方白丸子加減。
痰熱腑實，風痰上擾證
證候：半身不遂，舌強語謇或不語，口眼?斜，偏身麻木，口黏痰多，腹脹便秘，頭暈目眩，舌紅苔黃膩或黃厚燥，脈弦滑。
治法：通腑瀉熱，化痰理氣。
方藥：星蔞承氣湯加減。
氣虛血瘀證
證候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲低，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄厚，脈細弱或沉弱。
治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。
方藥：補陽還五湯加減。
陰虛風動證
證候：突然發(fā)生口眼?斜，舌強語謇，半身不遂;平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，腰酸腿軟;舌紅，苔黃，脈弦細而數(shù)或弦滑。
治法：滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風。
方藥：鎮(zhèn)肝息風湯加減。
脈絡(luò)空虛，風邪入中證
證候：手足麻木，肌膚不仁或突然口眼?斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂;或兼見惡寒發(fā)熱，肌體拘急，關(guān)節(jié)酸痛;舌苔薄白，脈浮弦或弦細。
治法：祛風通絡(luò)，養(yǎng)血和營。
方藥：大秦艽湯加減。
痰熱內(nèi)閉清竅證
證候：突然昏仆，口噤目張，氣粗息高，或兩手握固，或躁擾不寧，口眼?斜，半身不遂，昏不知人，顏面潮紅，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
治法：清熱化痰，醒神開竅。
方藥：首先灌服(或鼻飼)至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼開竅，繼以羚羊角湯加減。
痰濕壅閉心神證
證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，痰涎壅盛，靜而不煩，四肢欠溫，舌淡，苔白滑而膩，脈沉。
治法：辛溫開竅，豁痰息風。
方藥：急用蘇合香丸灌服，繼用滌痰湯加減。
元氣敗脫，心神渙散證
證候：突然昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。
治法：益氣回陽，救陰固脫。
方藥：立即用大劑參附湯合生脈散加減。
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