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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》精選講義
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腹部腫塊
(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的占位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科常見(jiàn)的臨床體征。多因患者種種不同癥狀的描述和查體發(fā)現(xiàn)，但也有因腹部腫塊為主訴而就診者。針對(duì)腹部腫塊要明確的重要問(wèn)題，首先是定位、其次是定性、最后判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發(fā)生部位
明確定位對(duì)于全身病理改變的認(rèn)識(shí)、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和預(yù)后判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個(gè)部位。根據(jù)解剖關(guān)系不同各有不同特點(diǎn)：
(1)腹壁腫塊：相對(duì)少見(jiàn)，多屬良性病變。因?yàn)榕c腹壁肌肉層關(guān)系密切，故突出表現(xiàn)是：讓患者雙下肢伸直并抬頭，因腹直肌和腹內(nèi)外斜肌收縮，可使腫塊突出明顯，可清楚觸診腫塊的質(zhì)地，表面狀況和疼痛狀況，甚至可望診清楚腫塊的狀況，如果平臥，屈曲雙下肢，自然呼吸，放松腹壁，觸診腫塊則不太清楚，望診常常看不到腫塊。常見(jiàn)病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊：最常見(jiàn)、最難診斷的一種�？赡馨l(fā)生在腹部的各種器官，可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊，還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同癥狀，產(chǎn)生不同病理生理變化，主要因占位和壓迫作用產(chǎn)生不完全和完全性梗阻表現(xiàn)，從而影響或破壞正常通行，其次可因出血表現(xiàn)貧血、消化道出血和膿血便的臨床表現(xiàn)。查體的特點(diǎn)是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內(nèi)腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
(3)腹膜后腫塊：臨床常見(jiàn)，多為惡性病變。早、中期多無(wú)臨床癥狀。因居腹膜后，縫隙極小，故其特點(diǎn)是：固定，觸診深較困難。查體特點(diǎn)是：讓患者膝胸位，因?yàn)槟[塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區(qū)分腹腔內(nèi)和腹膜后占位病變的主要方法。
2.不同器官可發(fā)生在腹腔和盆腔內(nèi)各種器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴隨
不同癥狀和病理變化。
(1)胃部腫塊：多居上腹部(劍突下方或臍右上方)，惡性癌腫多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)是：腫塊硬，不光滑，活動(dòng)度小(僅可能上、下移動(dòng)，部分能左右活動(dòng))有輕壓痛。最常見(jiàn)癥狀是：晚期胃癌的臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)注意是否伴有腰背部痛，若有則提示癌腫已浸潤(rùn)達(dá)胰腺，手術(shù)切除困難或腫塊已無(wú)法切除。最常見(jiàn)疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊：居右上腹，良性病變，腫塊特點(diǎn)是：軟，為擴(kuò)張的十二指腸，固定，多在進(jìn)食后觸診明顯，同時(shí)伴上腹脹、消化不良或嘔吐，進(jìn)食后取膝胸位，抬高臀部，解除腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的壓迫，30分鐘后癥狀可緩解。常見(jiàn)疾病是：十二指腸淤積癥。
(3)小腸腫塊：多在臍周，中腹部，梗阻性最多見(jiàn)。腫塊可以是臘腸型或團(tuán)塊型(提示為：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸粘連、腸內(nèi)糞塊)，可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨床表現(xiàn)和病理改變。
(4)回盲部腫塊：在右下腹，可因炎癥、腫瘤和結(jié)核所致。臨床特點(diǎn)是：較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同癥狀。常見(jiàn)疾病有闌尾周?chē)撃[、盲腸腫瘤及盲腸結(jié)核。
(5)結(jié)腸腫塊：在右腹部，左腹部及上腹部，多為癌腫性。特點(diǎn)是：左、右腹部的腫塊，多發(fā)生在升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝曲或脾曲，因解剖位置較深、惡性多，故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發(fā)生在橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，腫塊質(zhì)硬，多為腫瘤性，團(tuán)塊狀多為腸扭轉(zhuǎn)、糞塊、尚光滑、活動(dòng)度大(上腹部腫塊可上、下活動(dòng)，不能左右活動(dòng)，左下腹部腫塊可左右活動(dòng)，上下活動(dòng)度小)，有輕壓痛或明顯壓痛;結(jié)腸腫塊伴有的癥狀最多為大便習(xí)慣改變，有黏液血便，大多數(shù)伴隨陣發(fā)性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血，左腹部腫塊多伴隨腸梗阻癥狀。常見(jiàn)疾病有結(jié)腸癌、結(jié)核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊：居下腹部，多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發(fā)生。
(7)肝部腫塊：居右上腹部或劍突下。特點(diǎn)是多隨呼吸上下移動(dòng)。中等硬、結(jié)節(jié)狀，有壓痛，伴隨癥狀有肝區(qū)疼痛、肝硬化癥狀、消化不良、乏力、黃疸等癥狀，多因肝癌所致。發(fā)熱、肝區(qū)脹痛，可因細(xì)菌性肝膿腫所致。常見(jiàn)疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊：右上腹，隨呼吸上下移動(dòng)，張力大，有壓痛。伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)性疼痛、莫非氏征陽(yáng)性，多因膽囊炎癥所致;有晚期癌癥表現(xiàn)，出現(xiàn)黃疸、消化不良多因膽囊癌發(fā)生，早期診斷較困難;出生后出現(xiàn)消化道癥狀，隱形，多為先天性膽總管擴(kuò)張。
(9)胰腺腫塊：部位深，居腹膜后，活動(dòng)變小，可呈實(shí)性(腫瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊腫)，伴有無(wú)痛性、進(jìn)行性黃疸，多為胰頭腫瘤，進(jìn)行性消瘦、乏力，有背痛多為胰體腫瘤，有胰腺炎或外傷史，病史長(zhǎng)，伴上消化道受壓迫癥狀，多為胰腺假性囊腫。
(10)腸系膜腫塊：可上下左右活動(dòng)，活動(dòng)范圍大，多呈圓形，輕壓痛。消化道癥狀輕。良性多，但也有結(jié)腸腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶。
(11)大網(wǎng)膜腫塊：可上下左右移動(dòng)，但活動(dòng)范圍小，大多數(shù)不規(guī)則(粘連或包繞炎癥病灶、腸管等所鰳，有壓痛。
淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)
淋巴結(jié)腫大可以是局部的腫大，也可以是全身性腫大，或開(kāi)始為局部腫大，以后發(fā)展為全身性腫大，可由許多疾病引起，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。
1.局部淋巴結(jié)腫大表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域內(nèi)的淋巴液，如頜下淋巴結(jié)群收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當(dāng)局部淋巴結(jié)腫大時(shí)，除去可能為全身性淋巴結(jié)腫大的早期表現(xiàn)外，應(yīng)有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。
2.全身性淋巴結(jié)腫大一般認(rèn)為有兩組群以上的淋巴結(jié)同時(shí)腫大稱(chēng)為全身性淋巴結(jié)腫大。
(1)良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大：多有明確的發(fā)病原因，會(huì)出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生，淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)存在，未被破壞，臨床呈良性經(jīng)過(guò)，隨著病因去除，在一定時(shí)間內(nèi)可以完全恢復(fù)。
(2)惡性腫瘤性淋巴結(jié)腫大：臨床多無(wú)明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)呈進(jìn)行性無(wú)痛性腫大，內(nèi)部淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可有局部受壓的表現(xiàn)。典型淋巴結(jié)病理顯示正常結(jié)構(gòu)被破壞，臨床呈惡性經(jīng)過(guò)，預(yù)后很差。
(3)介于良惡性之間的淋巴結(jié)腫大：臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/p>
胸腔積液的分類(lèi)
(一)游離性胸腔積液
(1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位x線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60°或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平x線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。x線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平�；蛟S見(jiàn)到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。
(2)中等量積液：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。
(3)大量積液：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。
(二)局限性(包裹性)胸腔積液
(1)肋胸腔包裹性積液：胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
(2)葉間積液：葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長(zhǎng)圓形或梭形均勻濃密影，其長(zhǎng)軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形。
單側(cè)，以右側(cè)多見(jiàn)。因液體將肺下緣向上推移，故x線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點(diǎn)：①“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1/3，肋膈角變深、變銳;②透視下見(jiàn)肝臟下界位置正常;③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見(jiàn)患側(cè)膈頂位置正常。并無(wú)真正升高。④向患側(cè)傾斜60°時(shí)，可見(jiàn)游離積液的征象;少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，x線見(jiàn)之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
(三)膿胸 急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。
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