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2017臨床助理醫(yī)師考試《病理學(xué)》鞏固：出血
在醫(yī)學(xué)上，血液自心、血管腔外出，稱為出血，流出的血液逸入體腔或組織內(nèi)者，稱為內(nèi)出血，血液流出體外稱為外出血。以下是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家整理的詳細資料，希望對大家有幫助!
破裂性出血
破裂性出血乃由心臟或血管壁破裂所致。破裂可發(fā)生于心臟(如心壁瘤的破裂)，也可發(fā)生于動脈，其成因既可為動脈壁本身的病變(如主動脈瘤)，也可因動脈旁病變侵蝕動脈壁(如肺結(jié)核空洞對肺血管壁的破壞，肺癌、胃癌、子宮頸癌的癌組織侵蝕局部血管壁，胃和十二指腸慢性潰瘍的潰瘍底的血管被病變侵蝕)。靜脈破裂性出血的原因除創(chuàng)傷外，較常見的例子是肝硬變時食管靜脈曲張的破裂。毛細血管的破裂性出血發(fā)生于局部軟組織的損傷。
漏出性出血
這種出血是由于毛細血管后靜脈、毛細血管以及毛細血管前動脈的血管壁通透性增高，血液通過擴大的內(nèi)皮細胞間隙和受損的血管基底膜而漏出于管腔外的。出血性素質(zhì)所發(fā)生的自發(fā)性出血，即是漏出性出血。
原因
漏出性出血的原因很多，基本可歸納為：
1.血管壁損害常見于缺氧，使毛細血管內(nèi)皮細胞變性;敗血癥(尤其是腦膜炎球菌敗血癥)、立克次體感染、流行性出血熱、蛇毒、有機磷中毒等使毛細血管壁損傷;一些藥物可引起變態(tài)反應(yīng)性血管炎;維生素C缺乏可引起毛細血管基底膜破裂、毛細血管周膠原減少及內(nèi)皮細胞連接處分開而致管壁通透性升高;過敏性紫癜時由于免疫復(fù)合物沉著于血管壁引起變態(tài)反應(yīng)性血管炎。
2.血小板減少和功能障礙血小板的正常數(shù)量和質(zhì)量是維持毛細血管通透性正常的重要因素，血小板減少到一定數(shù)量時即可發(fā)生漏出性出血，例如再生障礙性貧血、白血病、骨髓內(nèi)廣泛性腫瘤轉(zhuǎn)移等均可使血小板生成減少;原發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、DIC使血小板破壞或消耗過多;某些藥物在體內(nèi)誘發(fā)抗原抗體復(fù)合物免疫反應(yīng)所形成的免疫復(fù)合物吸附于血小板表面，使后者連同免疫復(fù)合物被巨噬細胞所吞噬;一些細菌的內(nèi)毒素和外毒素也有破壞血小板的作用。
血小板的結(jié)構(gòu)和功能缺陷也能引起漏出性出血，這類疾患很多是先天性的，如血小板功能不全(thrombasthenia，血小板細胞膜缺乏纖維蛋白受體)和血小板顆粒缺乏癥(storage pool disease，一種或多種顆粒缺乏，ADP儲量因而不足;也可因后天性骨髓巨核細胞受損而發(fā)生)時，血小板粘集能力有缺陷;Bernard-Soulier綜合征(血小板細胞膜缺乏von Willebrand因子的受體)時，血小板不能粘附于膠原纖維，這都可有凝血障礙或出血傾向。
3.凝血因子缺乏 凝血因子Ⅷ(血友病A)、Ⅸ(血友病B)、von Willebrand因子(von Willebrand病)以及纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ等因子的先天性缺乏或肝實質(zhì)疾患時凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少，DIC時凝血因子消耗過多)等，均有出血傾向。
病變
內(nèi)出血
可發(fā)生于體內(nèi)任何部位，血液積聚于體腔內(nèi)者稱體腔積血，如腹腔積血、心包積血;體腔內(nèi)可見血液或凝血塊。發(fā)生于組織內(nèi)的出血，量大時形成血腫(hematoma)，如腦血腫、皮下血腫等;量少時僅鏡下始能查覺，在組織內(nèi)有多少不等的紅細胞或含鐵血黃素、橙色血晶(hematoidin)的存在。皮膚、粘膜、漿膜的少量出血在局部形成瘀點(petechia)，較大的出血灶形成瘀斑(echymosis)。
外出血
鼻粘膜出血排出體外稱為鼻衄(nv);肺結(jié)核空洞或支氣管擴張出血經(jīng)口排出到體外稱為咯血;消化性潰瘍或食管靜脈曲張出血經(jīng)口排出到體外稱嘔血;結(jié)腸、胃出血經(jīng)肛門排出稱便血;泌尿道出血經(jīng)尿道排出稱尿血;微小的出血進入皮膚、黏膜、漿膜面形成較小的出血稱瘀點;而稍大的出血稱紫癜;直徑超過1-2cm的皮膚下出血稱瘀斑。這些局部出血灶的紅細胞被降解，由巨噬細胞吞噬，血紅蛋白呈紅--藍色，然后被酶解轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素呈藍綠色，最后變成棕黃色的含鐵血黃素，成為出血灶的特征性顏色改變。在有廣泛性出血的患者，由于大量的紅細胞崩解，膽紅素釋出，有時發(fā)展為黃疸。
原因
1、局部因素：鼻腔和鼻竇的炎癥、鼻中隔偏曲、外傷、腫瘤以及不良的挖鼻習(xí)慣等。其中鼻咽部腫瘤早期多表現(xiàn)為涕中帶血或者少量出血，容易被忽視。
2、全身因素：各種發(fā)熱性傳染病、內(nèi)分泌失調(diào)、高血壓、心臟病、營養(yǎng)障礙、血液病肝腎慢性疾病以及化學(xué)藥物中毒等等。
后果
人體具有止血功能，緩慢少量的出血，多可自行止血，主要由于局部受損血管發(fā)生反射性收縮，或血管受損處血小板凝集經(jīng)凝血過程形成血凝塊，阻止繼續(xù)出血，局部組織或體腔內(nèi)的血液，可通過吸收或機化消除，較大的血腫吸收不完全則可機化或纖維包裹。
出血對機體的影響取決于出血量、出血速度和出血部位。漏出性出血過程比較緩慢，出血量較少，不會引起嚴(yán)重后果。但如漏出性出血廣泛時，如肝硬變時因門靜脈高壓發(fā)生的廣泛性胃腸粘膜漏出性出血，可因一時的多量出血導(dǎo)致出血性休克。破裂性出血的出血過程迅速，如在短時間內(nèi)喪失循環(huán)血量的20%～25%時，即可發(fā)生出血性休克。發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心臟破裂引起心包內(nèi)出血，由于心包填塞，可導(dǎo)致急性心功能不全;腦出血，尤其是腦干出血，可因重要神經(jīng)中樞受壓致死。局部的出血，可導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如腦內(nèi)囊出血引起對側(cè)肢體偏癱，視網(wǎng)膜出血引起視力減退或失明。慢性出血可引起貧血。
一般的進行緩慢的破裂性出血，多可自行停止。其機制是局部受損的細動脈發(fā)生痙攣，小靜脈形成血栓，從而阻止血液繼續(xù)流失。流入體腔或組織內(nèi)的血液，久后可被吸收、機化或包裹。
女性尿頻出血
女性尿頻尿血可能是尿路感染引起的，對女生來說，尿道膀胱炎發(fā)生的比率比男生高得多，這個情況和生理結(jié)構(gòu)先天的不公平，如果是統(tǒng)計上16歲到35歲的人口中，那么女生的感染的機率是20%，而男生只有0.5%。
止血方法
內(nèi)出血
內(nèi)出血一般不易發(fā)現(xiàn)，通過嘔血，便血等表現(xiàn)出來，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即就醫(yī)。
外出血
外出血有三種。
毛細血管出血
毛細血管出血，顏色為紅色，從傷口滴出，一般可自行凝固，也可以貼創(chuàng)可貼。
靜脈出血
靜脈出血，顏色為暗紅色，血液從傷口涌出。對于小靜脈，可以貼創(chuàng)可貼。對于大靜脈，要緊急撥打120呼救，并在同時用手壓住或用繃帶，止血帶等物品壓住止血。
動脈出血
動脈出血，顏色為鮮紅色，血液從傷口一股股噴出，止血方法與大靜脈相同。
注意
在用止血帶止血時，應(yīng)縮短時間，并且每20~30分鐘松綁一會，讓少量血液流過，以防肢體壞死。
墮胎出血
墮胎后出血的多少主要和患者的子宮收縮強弱、凝血功能好壞和選擇的人流方式有關(guān)。選擇的人流方式傷害比較小，自身素質(zhì)比較好，人流后子宮收縮強、凝血功能好。就會出現(xiàn)流血很少的情況，或者是不流血。相反，流血量就會比較多了。一般來說，出血的時間都在3-10天左右，最長不會超過15天。
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