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2017中醫(yī)助理醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》之慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。以下是百分網(wǎng)小編帶來的詳細(xì)內(nèi)容，歡迎參考查看。
病因
慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因(即環(huán)境因素)與內(nèi)因(即個(gè)體易患因素)兩類。外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群(可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān))。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長不良的個(gè)體。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。
(2)咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
(3)氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異常，部分人可耐受。
(4)喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。
(5)其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。
2.體征
(1)視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。
(2)觸診雙側(cè)語顫減弱。
(3)叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
(4)聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。
檢查
1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVl%預(yù)計(jì)值)，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部x線檢查
COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。
3.胸部CT檢查
CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
4.血?dú)鈾z查
確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。
5.其他
慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移;痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長，而且出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長期吸入糖皮質(zhì)激素者易合并真菌感染。
診斷
具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。
COPD肺功能分級(jí)
�、窦�(jí)(輕度)FEV1≥80%預(yù)計(jì)值
�、蚣�(jí)(中度)50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值
�、蠹�(jí)(重度)30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值
�、艏�(jí)(極重度)FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭
治療
1.穩(wěn)定期治療
可采用非藥物治療：戒煙，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。
2.康復(fù)治療
如理療、高壓負(fù)離子氧療等對COPD患者肺功能的康復(fù)有利。
3.心理調(diào)適
良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù)。
4.飲食調(diào)節(jié)
多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時(shí)少說話，呼吸費(fèi)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐。
5.長期家庭氧療
如有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天超過15小時(shí)。
6.藥物治療
現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅(jiān)持治療。
(1)支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類，β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。
(2)吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，F(xiàn)EV1<50%預(yù)計(jì)值的患者可吸入糖皮質(zhì)激素。
(3)祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。
(4)抗氧化劑應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反復(fù)加重的頻率。
7.急性加重期治療
(1)吸氧目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%~92%。
(2)支氣管擴(kuò)張劑吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。
(3)全身糖皮質(zhì)激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強(qiáng)龍，連續(xù)用藥5天。
(4)抗感染藥物以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰;膿痰增多，并有其他癥狀;需要機(jī)械通氣。
預(yù)防
1.戒煙
吸煙是導(dǎo)致COPD的主要危險(xiǎn)因素，不去除病因，單憑藥物治療難以取得良好的療效。因此阻止COPD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵措施是戒煙。
減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入，對于從事接觸職業(yè)粉塵的人群如：煤礦、金屬礦、棉紡織業(yè)、化工行業(yè)及某些機(jī)械加工等工作人員應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù)。
2.減少室內(nèi)空氣污染
避免在通風(fēng)不良的空間燃燒生物燃料，如燒柴做飯、在室內(nèi)生爐火取暖、被動(dòng)吸煙等。
3.防治呼吸道感染
積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。秋冬季節(jié)注射流感疫苗;避免到人群密集的地方;保持居室空氣新鮮;發(fā)生上呼吸道感染應(yīng)積極治療。
4.加強(qiáng)鍛煉
根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時(shí)呼氣等。
5.呼吸功能鍛煉
COPD患者治療中一個(gè)重要的目標(biāo)是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動(dòng)能力和良好的生活質(zhì)量。因此呼吸功能鍛煉非常重要�；颊呖赏ㄟ^做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉(可借助于肺得康)、唱歌、吹口哨、吹笛子等進(jìn)行肺功能鍛煉。
6.耐寒能力鍛煉
耐寒能力的降低可以導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道感染，因此耐寒能力對于COPD患者顯得同樣很重要�；颊呖刹扇南奶扉_始用冷水洗臉;每天堅(jiān)持戶外活動(dòng)等方式鍛煉耐寒能力。
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