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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點：急腹癥鑒別分析
急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。
【鑒別分析】
急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診斷要求明確幾點：
(1)有無急性腹膜炎
(2)能否刪除內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。
(3)應(yīng)排除婦科疾患。
(4)有無急癥手術(shù)指征、可否暫時非手術(shù)治療及觀察。
綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。
1、鑒別是否確為外科急腹癥：
有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥，外科急腹癥的病變通常發(fā)生在腹內(nèi)臟器，腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征;而非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯。
對具體病人有時還須區(qū)別對待：
小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的全身反應(yīng)，高熱、WBC↑，但腹部病變嚴(yán)重時腹膜刺激征也可能不明顯。
老年人反應(yīng)遲鈍，即使相當(dāng)嚴(yán)重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至WBC和體溫均不升高。
2、鑒別病變的性質(zhì)：
根據(jù)病變的性質(zhì)，炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄等病變。
3、確定病變所在臟器：
明確急腹癥病變性質(zhì)后，進一步了解判斷病變部位以得出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。
(1)根據(jù)病變的性質(zhì)及陽性體征結(jié)合解剖部位確診。
外傷后腹痛+腹穿陽性+右上腹→肝破裂
炎性腹痛+麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎
(2)根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。
血清淀粉酶>500U+臨床表現(xiàn)→胰腺炎
黃疸+臨床癥狀和體征→膽道疾患
盡管經(jīng)過仔細詢問病史及詳細的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術(shù)探查才能確診，在手術(shù)探查中根據(jù)以下四點原則可以找到病變部位
(1)炎性病灶：炎癥組織大都變硬、腫脹、表面充血。
(2)梗阻性病變：空腔臟器梗阻后大都近端擴大遠端萎陷，從萎陷處向上追查在擴大與萎陷處即為梗阻病變。
(3)穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網(wǎng)膜包裹。
(4)出血部位：開腹吸凈游離血液后血凝塊最多處常為出血所在部位。
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