林州市衛(wèi)生室承諾書(shū)
為了規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目穩(wěn)定發(fā)展，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療廢物管理》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及潁州醫(yī)療共同體相關(guān)文件等法律法規(guī)的要求，我作為村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員，承諾做到以下幾點(diǎn)：
1、 按2015年基本公共衛(wèi)生工作要求： （1） 健康檔案紙質(zhì)合格率達(dá)到95%，電子檔案建檔率達(dá)到90%以上;真實(shí)達(dá)到100%。
（2） 高血壓規(guī)范化管理：每年做到四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每年一次健康體檢。做到紙質(zhì)與平臺(tái)保持一致，規(guī)范率達(dá)到80%以上。
（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計(jì)劃、有通知、有簽到、有內(nèi)容、有圖片、有小結(jié)。
（4） 重性精神病管理服務(wù)應(yīng)達(dá)到100%。
（5） 中醫(yī)藥服務(wù)管理：對(duì)象為65歲以上老年人，按標(biāo)準(zhǔn)第一季度完成30%，第二報(bào)度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。
（6） 每月20號(hào)上報(bào)送公共衛(wèi)生月報(bào)表。
2、 要求每月保證做到村衛(wèi)生室取得合法有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不承租、承包；不超出核準(zhǔn)科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)；不在登記地點(diǎn)外開(kāi)展診療活動(dòng)。
3、 從事診療活動(dòng)的人員必須有相關(guān)的資格證件，不使用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)。
4、 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求進(jìn)行處置，保證不在非收集地點(diǎn)堆放醫(yī)療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時(shí)焚燒銷(xiāo)毀,并做好焚燒記錄。
5、 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有村室人員在村衛(wèi)生室以外地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一律視為非法行為，第一次勸其村衛(wèi)生室停業(yè)整頓，給予當(dāng)事人及負(fù)責(zé)人警告處分；第二次沒(méi)收相關(guān)藥品器械、暫停該人員在衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，對(duì)負(fù)責(zé)人停職；發(fā)現(xiàn)第三次的開(kāi)除出衛(wèi)生室資格，調(diào)離負(fù)責(zé)人崗位；如情節(jié)嚴(yán)重者將移送衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)構(gòu)處理。
承諾單位（公章）：
承諾人（負(fù)責(zé)人及村室人員）：
年 月 日
衛(wèi)生室新農(nóng)合承諾書(shū)15
為配合各級(jí)新農(nóng)合監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，進(jìn)一步規(guī)范全縣新農(nóng)合村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)行為，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農(nóng)民服務(wù)；
2、認(rèn)真做好新農(nóng)合政策宣傳工作，執(zhí)行新農(nóng)合公示制度；
3、熟練掌握新農(nóng)合程序操作步驟，積極主動(dòng)維護(hù)新農(nóng)合微機(jī)等硬件，為參合農(nóng)民即時(shí)報(bào)銷(xiāo)；
4、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，無(wú)私自進(jìn)藥和串換藥品報(bào)銷(xiāo)；嚴(yán)格藥品庫(kù)存管理，保證實(shí)際庫(kù)存和微機(jī)庫(kù)存一致；
5、認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)；無(wú)分解收費(fèi)、自定義收費(fèi)、多收費(fèi)、私收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、同一人次多天多次收取一般診療費(fèi)等新農(nóng)合違規(guī)行為；
6、嚴(yán)格參合患者身份審核制度，確保無(wú)冒名頂替報(bào)銷(xiāo)現(xiàn)象；無(wú)截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農(nóng)合資金的`現(xiàn)象；
7、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診登記制度，確保與報(bào)銷(xiāo)記錄一致；
8、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，藥品劑量合理，無(wú)假處方、大處方、虛開(kāi)藥品等違規(guī)行為，處方實(shí)行雙簽字制度；
9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合即時(shí)報(bào)銷(xiāo)制度。讓領(lǐng)款人簽字確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)情況，同時(shí)發(fā)放報(bào)銷(xiāo)憑證；
10、積極配合各級(jí)新農(nóng)合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)材料，無(wú)其他新農(nóng)合違規(guī)行為。
以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔(dān)以下
違諾責(zé)任：
1、如存在未懸掛新農(nóng)合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內(nèi)容不清晰的；存在未及時(shí)更新報(bào)銷(xiāo)公示內(nèi)容，公示內(nèi)容不規(guī)范（包含疾病名稱(chēng)等），違反一項(xiàng)一次自愿上繳違約金200元；
2、如存在故意破壞網(wǎng)絡(luò)，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網(wǎng)絡(luò)不通、硬件故障、不熟悉程序、出現(xiàn)軟硬件故障不及時(shí)維護(hù)等非客觀因素未即時(shí)報(bào)銷(xiāo)或拒絕報(bào)銷(xiāo)的，違反一次自愿繳納違約金1000元；
3、如存在私自進(jìn)藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時(shí)自愿上繳私自購(gòu)進(jìn)的所有藥品；
4、如存在不開(kāi)具處方或開(kāi)具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；
5、如存在虛開(kāi)藥品、未按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)（分解處方、超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收取等）、盜用他人醫(yī)療證報(bào)銷(xiāo)、審核不嚴(yán)格出現(xiàn)冒名頂替報(bào)銷(xiāo)、串換藥品報(bào)銷(xiāo)，自愿將違規(guī)報(bào)銷(xiāo)款上繳新農(nóng)合專(zhuān)戶(hù)，并上繳違約金5000元；
6、如門(mén)診登記記錄與新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)記錄不一致，自愿將門(mén)診未登記的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)款上繳，同時(shí)上繳違約金500元；
7、如存在截留醫(yī)療證現(xiàn)象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；
8、如存在不發(fā)放報(bào)銷(xiāo)憑證，報(bào)銷(xiāo)憑證存在代簽字、不簽字現(xiàn)象，自愿上繳違約金1000元；
9、如存在私設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目、私自抬高價(jià)格、分解收費(fèi)等違反收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的行為，自愿上繳違約金2000元；
10、用其他手段套取新農(nóng)合資金的，無(wú)論套取金額多少，自愿將違規(guī)報(bào)銷(xiāo)款上繳新農(nóng)合專(zhuān)戶(hù)，并自愿上繳違約金5000元；
如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達(dá)5000元或5000元以上，自愿接受上級(jí)部門(mén)給予我單位和個(gè)人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農(nóng)合定點(diǎn)資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷(xiāo)新農(nóng)合定點(diǎn)資格、注銷(xiāo)單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
本承諾書(shū)一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室和縣新農(nóng)合辦公室備案。
承諾單位：
單位負(fù)責(zé)人（簽字、摁手�。�
工作人員（簽字、摁手�。�
承諾時(shí)間：
年 月 日
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