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村衛(wèi)生室農(nóng)合承諾書(shū)
室門診統(tǒng)籌金額進(jìn)行控制，本衛(wèi)生室2015年度每月門診統(tǒng)籌金額控制為 元，未達(dá)到控制額的按實(shí)際報(bào)銷金額。若本年度內(nèi)無(wú)違規(guī)事件，縣合管辦年底考核通過(guò)并原數(shù)返還每月門診扣除金后，洪港鎮(zhèn)衛(wèi)生院則發(fā)放本年度門診控制金。
院長(zhǎng)簽字：
承諾人：
年1月1日 2015
新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書(shū)
1、 嚴(yán)格遵守《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格公開(kāi)制，一日清單制。
2、 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療項(xiàng)目和藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則階梯式用藥。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認(rèn)真貫徹落實(shí)《寶清縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》，對(duì)前來(lái)我院就診的參合患者，主動(dòng)、熱情接受對(duì)其病情的詢問(wèn)、政策的咨詢和醫(yī)療費(fèi)用的查詢。做到耐心解答，服務(wù)周到。
4、 嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)定，保證病歷、處方書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，為參合患者復(fù)印醫(yī)療文書(shū)提供方便。同時(shí)加強(qiáng)與參合患者的溝通，對(duì)患者住院期間的病情、需做的各項(xiàng)檢查、采取的治療措施及因病情需要應(yīng)用《目錄》以外的藥品，均做到及時(shí)告知。使患者在住院期間對(duì)疾病診療的全過(guò)程充分了解與認(rèn)可。
5、 我院對(duì)新農(nóng)合參保患者實(shí)施出院結(jié)算、審核、墊付一條龍服務(wù)。
寶清縣人民醫(yī)院
新農(nóng)合承諾書(shū)
為切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民朋友提供醫(yī)療服務(wù)，我院特向全省參合農(nóng)民朋友作出如下公開(kāi)承諾：
一、堅(jiān)持“以人為本”，樹(shù)立全心全意為參合病人服務(wù)的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫(yī)、真誠(chéng)服務(wù)。
二、在門診導(dǎo)診臺(tái)設(shè)專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。
三、免費(fèi)培訓(xùn)，提高縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平。對(duì)縣鄉(xiāng)級(jí)臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)、放射等技術(shù)人員有計(jì)劃地進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)指導(dǎo)以及進(jìn)修學(xué)習(xí)安排。
四、堅(jiān)持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。
五、在醫(yī)院醒目位置公開(kāi)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和診療服務(wù)規(guī)定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應(yīng)征得患者同意并簽定協(xié)議書(shū)。
鄉(xiāng)村醫(yī)生承諾書(shū)
在我國(guó)目前村級(jí)衛(wèi)生所室是農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作的基礎(chǔ)，直接向村民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)等，這既是權(quán)利也是義務(wù)，是作為村級(jí)衛(wèi)生所室繼續(xù)執(zhí)業(yè)的前提條件。目前按有關(guān)財(cái)政、稅收文件，村級(jí)衛(wèi)生所室作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受有關(guān)稅收優(yōu)惠和減免、相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)助等。
根據(jù)我鄉(xiāng)具體情況，為便于村醫(yī)、衛(wèi)生院更好完成全鄉(xiāng)農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作任務(wù)，同時(shí)不違規(guī)違法，為此，本村醫(yī)作出承諾：堅(jiān)決按照xx衛(wèi)生院、xx合管辦、xx人民政府及上級(jí)有關(guān)部門要求做好農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作任務(wù)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法行醫(yī)，不超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，依法依規(guī)辦理、開(kāi)展新農(nóng)合業(yè)務(wù)，不套取新農(nóng)合資金和財(cái)政資金，如有違規(guī)違法行為，甘愿接受法規(guī)法律的處罰。
承諾人：
年 月 日
xx衛(wèi)生院 xx合管辦
xx人民政府
新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)承諾書(shū)
1、實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格“三公開(kāi)”，嚴(yán)格按照上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理用藥，合理收費(fèi)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記、處方書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)定，保證門診登記、處方書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、規(guī)范性，門診帶藥嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。
3、 參合患者就診實(shí)現(xiàn)就診即報(bào)制度，
4、嚴(yán)格執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》文件，門診用藥嚴(yán)格按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》執(zhí)行，醫(yī)療項(xiàng)目嚴(yán)格按照《河北省新農(nóng)合診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》中規(guī)定的診療范圍執(zhí)行。
5、主動(dòng)接受新農(nóng)合病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的查詢和政策咨詢。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：
承 諾 人：
日 期：
新農(nóng)合工作規(guī)范承諾書(shū)
為推動(dòng)新農(nóng)合工作有序、健康、穩(wěn)步發(fā)展，有效執(zhí)行藥品零銷售，進(jìn)一步解決農(nóng)民看病難、看病貴，保證合作醫(yī)療資金運(yùn)行安全，切實(shí)維護(hù)農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)《2015年羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》的要求，要求各衛(wèi)生院臨床各科室作出如下服務(wù)承諾：
承諾內(nèi)容：
1、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，不向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)，努力改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。
2、不虛構(gòu)、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、二次發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票套取或幫助農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金。
3、不串換藥品與診療項(xiàng)目。
4、嚴(yán)格執(zhí)行羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉(zhuǎn)為住院治療。
5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定。及時(shí)完成參合農(nóng)民在我院住院治療的住院病歷，并及時(shí)提供住院農(nóng)民每日清單。
6、嚴(yán)格堅(jiān)持對(duì)住院參合農(nóng)民在院時(shí)或住院三天內(nèi)查驗(yàn)身份證件。
7、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費(fèi)用。嚴(yán)禁用合作醫(yī)療補(bǔ)助資金抵交住院費(fèi)用或住院僅交門檻費(fèi)的情況發(fā)生。
9、按規(guī)定及時(shí)向參合農(nóng)民提供辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需的一切資料，并及時(shí)為 在院住院的參合農(nóng)民辦理合作醫(yī)療住院補(bǔ)助手續(xù)，同時(shí)把住院補(bǔ)助情況填寫(xiě)到合作醫(yī)療證上。
10、不允許醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助金。
11、建立合作醫(yī)療宣傳欄，認(rèn)真學(xué)習(xí)合作醫(yī)療政策，并向在本院住院的農(nóng) 民進(jìn)行合作醫(yī)療政策宣傳。
違諾責(zé)任
1、凡被發(fā)現(xiàn)向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的5倍處罰計(jì)費(fèi)人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的10倍處罰計(jì)費(fèi)人員；被發(fā)現(xiàn)一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費(fèi)，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關(guān)人員。
2、被發(fā)現(xiàn)有虛構(gòu)病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票的，按虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票金額的5倍處罰醫(yī)生和相關(guān)人員。
3、嚴(yán)禁串換藥品及診療項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一次按所發(fā)生費(fèi)用的3-5倍處罰。
4、發(fā)現(xiàn)已報(bào)帳的參合農(nóng)民無(wú)病歷（留觀病歷無(wú)效），每少一份病歷處對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時(shí)未完成首次病志，每少一例對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以200元罰款，24小時(shí)未完成入院記錄，每少一例對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以500元罰款；按規(guī)定時(shí)間完成日常病程記錄，在床住院病人無(wú)每日清單，每少一日清單處罰護(hù)士100元。
5、未實(shí)行住院參合農(nóng)民實(shí)名查驗(yàn)的和已提供的住院實(shí)名查驗(yàn)單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫(yī)生。
6、治療過(guò)程中，單個(gè)病人不合理用藥或目錄外用藥超過(guò)5%，超過(guò)部分由醫(yī)生負(fù)責(zé)。
7、未及時(shí)向參合住院病人提供全部辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需資料，導(dǎo)致農(nóng)民回頭索取資料，處罰相關(guān)責(zé)任人300元，未把住院補(bǔ)助情況填寫(xiě)到合作醫(yī)療證上，按每次300元處罰報(bào)賬人員。
8、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的，按代辦代領(lǐng)資金金額2倍處罰。
9、按時(shí)公示住院補(bǔ)助，如未公布發(fā)現(xiàn)一次按每次100元予以處罰。
10、醫(yī)務(wù)人員幫助參合農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金行為，按5倍處罰相關(guān)責(zé)任人，并報(bào)縣相關(guān)單位追究責(zé)任。
11、出現(xiàn)上述問(wèn)題，情節(jié)嚴(yán)重或醫(yī)療質(zhì)量差導(dǎo)致群眾意見(jiàn)特別大的，扣除年終獎(jiǎng)，取消年度評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。
有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。
衛(wèi)生所（室）： 承諾人：
二零一三年元月一日
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