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安全質(zhì)量制度文件
進(jìn)口鍋爐壓力容器安全質(zhì)量許可制度實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國進(jìn)出口商品檢驗(yàn)法》及其實(shí)施條例和《鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例》的規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于《實(shí)施安全質(zhì)量許可制度的進(jìn)口鍋爐壓力容器產(chǎn)品目錄》（以下簡稱《目錄》）中的鍋爐壓力容器及其安全附件（以下統(tǒng)稱鍋爐壓力容器）�！赌夸洝酚芍腥A人民共和國勞動部與中華人民共和國進(jìn)出口商品檢驗(yàn)局（以下簡稱商檢局）于實(shí)施前兩年公布。
第三條 《目錄》實(shí)施后，凡向我國出口《目錄》中的鍋爐壓力容器產(chǎn)品的外國廠商或其代理人（以下統(tǒng)稱申請人），須按本辦法規(guī)定取得勞動部頒發(fā)的進(jìn)口鍋爐壓力容器產(chǎn)品安全質(zhì)量許可證書。
我國外貿(mào)經(jīng)營單位和收用貨單位在簽訂進(jìn)口《目錄》中的鍋爐壓力容器產(chǎn)品合同時(shí)，應(yīng)通知申請人按規(guī)定手續(xù)取得勞動部頒發(fā)的安全質(zhì)量許可證書，進(jìn)口審批單位應(yīng)對此進(jìn)行督促檢查。
在中華人民共和國境內(nèi)生產(chǎn)鍋爐壓力容器的外資企業(yè)應(yīng)遵守我國國內(nèi)的制造許可制度。
第四條 進(jìn)口鍋爐壓力容器安全質(zhì)量許可制度，由勞動部組織實(shí)施。勞動部鍋爐壓力容器安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)（以下簡稱部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)受理申請及證件管理工作。勞動部授權(quán)勞動部鍋爐壓力容器檢測研究中心或認(rèn)可有條件的檢驗(yàn)單位（以下統(tǒng)稱指定檢驗(yàn)單位）具體負(fù)責(zé)安全質(zhì)量許可的審查、檢測和許可后的日常檢查等工作。
第二章 安全質(zhì)量許可方式
第五條 進(jìn)口鍋爐壓力容器的安全質(zhì)量許可，分為“工廠許可”和“型式許可”兩種方式。
“工廠許可”主要是指通過對工廠的制造、檢驗(yàn)條件和質(zhì)量保證體系的審查和考查，確認(rèn)其對產(chǎn)品安全質(zhì)量的保證能力和程度。
“型式許可”主要是指通過對產(chǎn)品樣品的設(shè)計(jì)、制造和安全質(zhì)量等的審查和檢測，確認(rèn)該類型產(chǎn)品安全質(zhì)量的可靠性。
適用“工廠許可”和“型式許可”的產(chǎn)品范圍，在《中華人民共和國進(jìn)口鍋爐壓力容器安全質(zhì)量許可制度實(shí)施指南》（以下簡稱《實(shí)施指南》）中列明。
第六條 對《目錄》中的鍋爐壓力容器產(chǎn)品，部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)根據(jù)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度和生產(chǎn)方式等的不同，確認(rèn)安全質(zhì)量許可方式。
對需實(shí)施“工廠許可”的產(chǎn)品可加施或改施“型式許可”，也可對需實(shí)施“型式許可”的產(chǎn)品加施“工廠許可”。
第三章 申請
第七條 《目錄》公布后，申請人即可向部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出進(jìn)口許可書面申請，列明申請?jiān)S可的鍋爐壓力容器產(chǎn)品種類名稱、產(chǎn)品生產(chǎn)地點(diǎn)、安全質(zhì)量許可方式，以及近期向中國出口產(chǎn)品情況（包括正在洽談貿(mào)易合同的情況）。
第八條 部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)在受理申請并確認(rèn)許可方式后，通知指定檢驗(yàn)單位向申請人寄送空白《申請表》和有關(guān)資料。
第九條 申請人必須按照要求向指定檢驗(yàn)單位填報(bào)《申請表》，并提供所要求的文件資料。申請人所提供的申請表、資料與信函，均應(yīng)用中文或英文書寫。
第十條 已獲得“工廠許可”的申請人，如改變生產(chǎn)地點(diǎn)或生產(chǎn)條件、質(zhì)量保證體系有重大變化，應(yīng)重新辦理申請?jiān)S可手續(xù)；已獲得“型式許可”的申請人，如生產(chǎn)地點(diǎn)或產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、制造、驗(yàn)收條件等有改變，也應(yīng)重新辦理申請?jiān)S可手續(xù)。
第四章 審查
第十一條 “工廠許可”的審查，包括對文件資料的審查和對工廠生產(chǎn)現(xiàn)場的檢查；“型式許可”的審查，包括對文件資料的審查和對產(chǎn)品樣品的全面檢測，必要時(shí)進(jìn)行工廠生產(chǎn)現(xiàn)場的檢查。
審查工作由指定檢驗(yàn)單位按照《實(shí)施指南》組織進(jìn)行，部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)可派員參加。
第十二條 資料審查，主要審查申請人所提交的文件資料是否齊全、準(zhǔn)確、有效，是否符合中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，是否符合樣品檢測和工廠檢查需要，以及控制產(chǎn)品安全質(zhì)量的要求。審查結(jié)果不能符合要求的，由指定檢驗(yàn)單位直接書面通知申請人及時(shí)改進(jìn)、補(bǔ)送或中止審查；對符合要求的，可通知申請人提供樣品檢測或做好接受工廠檢查的準(zhǔn)備。
第十三條 樣品檢測，是對樣品的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度和安全性能進(jìn)行檢驗(yàn)與測試。
第十四條 工廠檢查，主要是結(jié)合典型產(chǎn)品制造、檢驗(yàn)和性能測試，對工廠的生產(chǎn)與檢驗(yàn)條件、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量保證體系實(shí)施情況進(jìn)行檢查。
第十五條 樣品檢測或工廠檢查結(jié)果不符合要求的，由指定檢驗(yàn)單位直接書面通知申請人，詳細(xì)說明不符合的項(xiàng)目和檢測（檢查）結(jié)果；或者寄發(fā)補(bǔ)充通知，說明改進(jìn)要求以及改進(jìn)后重新送樣檢測或?qū)S復(fù)查的期限。
第十六條 最終審查結(jié)果符合安全質(zhì)量許可要求的，由指定檢驗(yàn)單位向部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)送審查報(bào)告。
第五章 安全質(zhì)量許可證書與標(biāo)志的審批和使用
第十七條 部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)在核準(zhǔn)各項(xiàng)報(bào)告和資料后，報(bào)勞動部簽發(fā)相應(yīng)的安全質(zhì)量許可證書并商國家商檢局統(tǒng)一發(fā)布公告。安全質(zhì)量許可證書及通知書，由指定檢驗(yàn)單位寄發(fā)給申請人。
第十八條 申請人收到通知書后，按通知書要求提出所需安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志的數(shù)量，并將安全質(zhì)量許可產(chǎn)品的銘牌式樣和產(chǎn)品（或工廠）商標(biāo)式樣寄送指定檢驗(yàn)單位。安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志由指定檢驗(yàn)單位寄發(fā)給申請人。
第十九條 獲得安全質(zhì)量許可證書的進(jìn)口鍋爐壓力容器，應(yīng)按照《實(shí)施指南》規(guī)定在每臺產(chǎn)品的銘牌或規(guī)定部位打上安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志，并在產(chǎn)品的合格證明中附上安全質(zhì)量許可證書復(fù)印件。
第二十條 安全質(zhì)量許可證書自簽發(fā)之日起，四年內(nèi)有效。有效期滿前四至六個(gè)月，原申請人應(yīng)按本辦法提出書面申請復(fù)查、換證。未提出申請的，期滿后由勞動部商國家商檢局公告原安全質(zhì)量許可證失效，原申請人應(yīng)繳回安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志。
第六章 許可后的檢查和監(jiān)督
第二十一條 獲得安全質(zhì)量許可的《目錄》中的鍋爐壓力容器產(chǎn)品，到達(dá)我國境內(nèi)時(shí)，按我國《進(jìn)出口鍋爐壓力容器監(jiān)督管理辦法》規(guī)定實(shí)施產(chǎn)品安全性能質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)。
第二十二條 獲得安全質(zhì)量許可的申請人，在向我國出口《目錄》中的鍋爐壓力容器時(shí)，須將產(chǎn)品的名稱、數(shù)量及我國的收用單位的名稱、地點(diǎn)報(bào)勞動部鍋爐壓力容器檢測研究中心備案。
第二十三條 指定檢驗(yàn)單位應(yīng)派員對獲得安全質(zhì)量許可的鍋爐壓力容器制造廠的制造、檢測條件、產(chǎn)品安全質(zhì)量和安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志使用情況進(jìn)行不定期的抽查。
第二十四條 發(fā)現(xiàn)申請人有下述情況之一者，由指定檢驗(yàn)單位報(bào)請部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)同意后，通知申請人暫停使用并封存安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志：
進(jìn)口產(chǎn)品，經(jīng)檢驗(yàn)有兩批不合格的；
（二）從制造廠抽封的樣品，經(jīng)檢驗(yàn)（包括擴(kuò)大抽樣復(fù)驗(yàn)有兩批不合格的；
（三）不遵守第十條規(guī)定或不接受第二十三條規(guī)定的。
請求恢復(fù)使用安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志時(shí)，申請人應(yīng)向部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出書面申請。在對制造廠或產(chǎn)品重新檢查合格或者確認(rèn)其違反本辦法的做法已經(jīng)得到糾正，并經(jīng)部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，由指定檢驗(yàn)單位通知申請人恢復(fù)使用安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志。
第二十五條 發(fā)現(xiàn)申請人有下列情況之一者，由指定檢驗(yàn)單位報(bào)請部鍋爐監(jiān)察機(jī)構(gòu)呈報(bào)勞動部批準(zhǔn)后，吊銷申請人安全質(zhì)量許可證書，并收回安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志：
（一）擅自在未獲安全質(zhì)量許可的鍋爐壓力容器上使用安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志的；
（二）出具虛假的安全質(zhì)量證明或數(shù)據(jù)報(bào)告的；
（三）不執(zhí)行第二十四條關(guān)于暫停使用并封存安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志處理的；
（四）被通知暫停使用并封存安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志超過兩年未恢復(fù)的。
吊銷安全質(zhì)量許可證書，由勞動部商國家商檢局發(fā)布公告。自公告發(fā)布之日起半年后，原申請人方可重新提出進(jìn)口許可書面申請。
第二十六條 進(jìn)口、銷售、安裝和使用無安全質(zhì)量許可證書和安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志的《目錄》中的鍋爐壓力容器，或偽造、變更、轉(zhuǎn)讓安全質(zhì)量許可證書和安全質(zhì)量許可鋼印標(biāo)志的，按照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)予以處罰。
第七章 附則
第二十七條 對我國依據(jù)本辦法派往制造廠執(zhí)行安全質(zhì)量許可審查與監(jiān)督檢查工作的人員，申請人應(yīng)提供工作上的方便，并協(xié)助辦理執(zhí)行公務(wù)所需的入、過境簽證手續(xù)。
第二十八條 申請人應(yīng)按照規(guī)定支付各項(xiàng)費(fèi)用。
第二十九條 指定檢驗(yàn)單位按申請人的要求對其產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、制造和檢測技術(shù)等加以保密。
第三十條 實(shí)施本辦法所需的《實(shí)施指南》和各種有關(guān)表、卡，由勞動部鍋爐壓力容器檢測研究中心制定并呈報(bào)勞動部批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第三十一條 本辦法由勞動部負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條 質(zhì)量許可制度實(shí)施辦法（試行）》同時(shí)廢止。
護(hù)理質(zhì)量、安全管理制度
護(hù)理 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案
一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制年度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。
二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。
三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。
四、由護(hù)理部及護(hù)士 長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。
五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。
六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。
七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。
八、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施
一、對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。
三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。
四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。
五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。
六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。
七、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。
九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。
十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確�；颊哂盟幇踩�。
十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規(guī)定認(rèn)真交接-班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接-班。
十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。
十八、對�？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。
各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度
1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。
3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。
4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。
5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護(hù)理操作告知制度
一、對高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
三、必要時(shí)由患者家屬簽字。
四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。
無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范
一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。
二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。
四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。
五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。
六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。
使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法
一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識別主要報(bào)警信息的基本知識與技能。
二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。
三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。
四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。
五、交接-班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。
使用輸液泵、注射泵的管理辦法
一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。
二、輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。
標(biāo)本采集核對制度
一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。
二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。
三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對無誤后，方可執(zhí)行。
四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。
五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報(bào)告制度
一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記上報(bào)。
二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交-班報(bào)告要有記錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。
2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。
3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評分表及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。
五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。
皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院外皮膚壓傷
病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長確認(rèn)上報(bào)填寫申請表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：
Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分
Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分
Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分
Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分
未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。
三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷
嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。
四、院內(nèi)皮膚壓傷
入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：
Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分
Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分
Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分
Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分
護(hù)理投訴管理制度
一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。
二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。
四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。
五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。
1、給予當(dāng)事人批評教育。
2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。
七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。
護(hù)理病例討論制度
一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。
二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師 主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。
三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。
四、主管護(hù)師及與會的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對護(hù)理病人的意見和建議。
五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。
六、對死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。
七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。
危重病人報(bào)告制度
一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。
二、需要報(bào)告的危重病人包括：
1、需要特殊護(hù)理的病人。
2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。
三、報(bào)告程序及時(shí)間：
1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長。
2、護(hù)士長接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即報(bào)告護(hù)理部。
3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。
危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度
一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。
二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。
三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。
四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。
十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。
十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。
四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。
六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。
七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告, , 有, 無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。
五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。
難免褥瘡登記匯報(bào)制度
難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。
一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。
二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。
五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。
七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。
八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。
保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度
患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。
一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)�，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。
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