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醫(yī)院安全用藥獎懲制度
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
第二條 處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。
第三條 處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。
其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行
第四條 醫(yī)院應(yīng)當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。
第二章 組織管理
第五條 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。
第六條 醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。
第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組， 負責處方點評的具體工作。
第八條 處方點評工作小組成員應(yīng)當具備以下條件：
（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；
（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
第三章 處方點評的實施
第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。
第十條 醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。
第十一條 三級以上醫(yī)院應(yīng)當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。
第十二條 處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。
第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。
第十四條 有條件的醫(yī)院應(yīng)當利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。
第四章 處方點評的結(jié)果
第十五條 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。
第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
第十七條 有下列情況之一的，應(yīng)當判定為不規(guī)范處方：
（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；
（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；
（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；
（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；
（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；
（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；
（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；
（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；
（十三）開具麻-醉-藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；
（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;
（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。
第十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方：
（一）適應(yīng)證不適宜的；
（二）遴選的藥品不適宜的；
（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；
（五）用法、用量不適宜的；
（六）聯(lián)合用藥不適宜的；
（七）重復(fù)給藥的；
（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（九）其它用藥不適宜情況的。
第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：
1.無適應(yīng)證用藥；
2.無正當理由開具高價藥的；
3.無正當理由超說明書用藥的；
4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
第五章 點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進
第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時采取措施，防止損害發(fā)生。
第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。
第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。
第六章 監(jiān)督管理
第二十四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當責令改正。
第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。
第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予相應(yīng)處罰。
第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。
安全用藥管理制度
為保障患者用藥安全,保障醫(yī)療質(zhì)量 ,特制定安全用藥管理制度。
一、藥庫
1、藥庫應(yīng)設(shè)普通藥品庫、毒麻藥品庫、冷藏藥品庫、易串味藥品庫。并設(shè)專人負責，建立賬本。藥品入庫前保管員應(yīng)按《藥品質(zhì)量驗收管理制度》仔細驗收，檢查品種、規(guī)格、批號、效期、供貨商、生產(chǎn)商、數(shù)量是否與要求相符，如有不符應(yīng)報采購員進一步核實情況，必要是應(yīng)立即退貨處理。以保證藥庫中無假、劣藥品、失效藥品及有質(zhì)量問題的藥品。
2、藥庫要保證室內(nèi)“溫濕度”達規(guī)定要求，以防藥物變質(zhì)和自燃。
3、特殊藥品、危險藥品建立嚴格的采購、領(lǐng)取、使用審批手續(xù)，專人管理，確保安全。
4、易燃易爆藥品及化學(xué)試劑與一般藥品不得混放，由專人管理。
二、制劑室
1、制劑室使用的大量乙醇等易燃品應(yīng)分類儲存，并注意遠離熱源。
2、嚴格執(zhí)行各種設(shè)備的操作規(guī)程。
3、化學(xué)試劑專人保管，經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)滲漏及其他問題應(yīng)及時處理。
4、生產(chǎn)設(shè)備、檢驗設(shè)備必須保持清潔干凈，定期維修保養(yǎng)，做好記錄。
5、醫(yī)院自制制劑嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》和本院制劑相關(guān)制度生產(chǎn)，嚴格按國家認定的標準檢驗，全檢合格方能進入臨床，以保障臨床用藥的安全。
三、藥房
1、根據(jù)《藥品儲存管理制度》，應(yīng)將，藥物規(guī)范化擺放（按劑型或藥理作用），貨柜（架）上應(yīng)懸掛醒目標示；高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松馳劑及細胞毒化等高危藥品必須單獨存放在專門區(qū)域或?qū)Ｓ盟幑瘢埽�，并在該區(qū)域或該藥柜（架）醒目位置懸掛標示牌；一般按劑型分區(qū)存放的藥品用“綠底白字”標示劑型，高危藥品區(qū)用“黑底白字”標明“高危藥品”。
2、毒性藥品應(yīng)執(zhí)行國家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》，麻-醉-藥品、第一類精神藥品應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)麻-醉-藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》執(zhí)行。
3、對所有藥品應(yīng)嚴格按照《藥品效期管理制度》加強效期管理，做到先進先出；落實近效期掛牌警示制度。各藥房、藥品庫房及各病房在發(fā)放藥品時，應(yīng)將效期較近的藥品放在易于拿取的外側(cè)；每個月至少兩次檢查所有在庫或在架藥品的效期，各藥房效期在三個月內(nèi)的、庫房效期在六個月內(nèi)的應(yīng)掛“近效期”警示牌，并記錄；庫房內(nèi)存貨效期在三個月內(nèi)的藥品，應(yīng)視藥品使用情況安排退貨事宜；因特殊原因造成藥品到期，應(yīng)及時上報主管院長，經(jīng)同意后進行報廢處理，并做好銷毀記錄。
4、落實《藥品養(yǎng)護的管理制度》，嚴格控制藥品存放條件，嚴格按國家批準的藥品說明書所列貯存條件存放，嚴防藥品破損、霉變、失效。藥品庫房、各藥房及時查看溫濕度表，并記錄，如超出規(guī)定水平應(yīng)進行調(diào)整；藥品存放區(qū)域不得存放其它無關(guān)物品
5．藥房藥師應(yīng)在充分尊重醫(yī)師的處方權(quán)的前提下，重視并堅持合理行使藥師的審方權(quán)。各藥房應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《院藥品調(diào)配使用管理制度》等相關(guān)法規(guī)、制度，嚴格執(zhí)行“四查十對”，力爭準確率達100%，出門差錯<0.01‰。
⑴．配方人員收到處方后應(yīng)先查看患科別、姓名、年齡、臨床診斷及核對醫(yī)師簽名，內(nèi)容不全、表述不清、醫(yī)師簽名不可辯認及其它不規(guī)范或不能判定其合法性的處方應(yīng)退回；
⑵．藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內(nèi)容：
1) 對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；
2) 處方用藥與臨床診斷的相符性；
3) 劑量、用法；
4) 劑型與給藥途徑；
5) 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
6) 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。
經(jīng)處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥師應(yīng)當簽名，同時注明時間。藥師發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。嚴格執(zhí)行特殊藥品專用處方制度，非專用處方不得調(diào)配，并與醫(yī)師聯(lián)系請其使用專用處方紙重新處方。
⑶．發(fā)放藥品前應(yīng)查對藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量與處方是否一致，檢查藥品外觀性狀、標簽，看有無變質(zhì)，是否過效期；發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。
⑷．配方、核方人員均應(yīng)在處方上簽字。
⑸．根據(jù)《指導(dǎo)合理用藥工作制度》，藥師應(yīng)及時向患者及醫(yī)師提供準確的藥物使用幫助，保障用藥安全。
1)．門診、急診藥房窗口藥師在發(fā)放藥品時應(yīng)清晰、簡要地，按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。并保證自己的語氣、語調(diào)易于使患者或其家屬接受。
2) ．門診藥房常設(shè)臨床藥師一至二名，根據(jù)我院《藥物咨詢窗口管理制度》，解答醫(yī)師、患者及其家屬用藥咨詢、提供藥品信息。
四、臨床科室
1.各科護士長應(yīng)指定專人負責本科室藥品管理及養(yǎng)護事宜：保持藥品存放區(qū)干燥、潔凈、溫度適宜。藥品存放區(qū)域不得存放其它無關(guān)物品。藥品（特別是大輸液）存放條件要適宜，大輸液與其他藥物要分區(qū)存放、不同品種輸液不可混放、取用大輸液時藥做到先進先出。
2.醫(yī)師開具處方選藥要合理，要仔細閱讀藥品說明書，并按藥品說明書的適應(yīng)癥和用法用量給藥。
3. 臨床各科室要嚴格執(zhí)行 “液操作規(guī)范與輸液安全管理制度”、“輸注藥物配伍禁忌管理制度” 、“用藥后觀察制度”等：要保持配藥間（室）環(huán)境的整潔，嚴把藥物及輸液器具質(zhì)量關(guān)，嚴格輸液操作規(guī)程，遵守無菌操作原則，注意藥物的配伍禁忌，以確�；颊哂盟幇踩�，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生�；颊哂盟庍^程中如有不適或發(fā)生藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，及時報告當班醫(yī)生，進行相應(yīng)處理�；颊甙l(fā)生藥品不良反應(yīng)時，臨床醫(yī)師和護士要及時上報和通知臨床藥學(xué)科。
五、臨床藥學(xué)科
1．臨床藥師應(yīng)定期深入病房，參與查房，查看患者病歷和用藥記錄，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時與臨床醫(yī)師溝通，修改用藥方案，減少藥療損害；同時接受臨床醫(yī)師用藥咨詢、必要時參與制定藥療方案；檢查我院處方、運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時告知臨床醫(yī)師；以保障用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟。
2.做好我院臨床科室發(fā)生藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，對所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進行登記，分析不良反應(yīng)發(fā)生的原因，并及時向上級單位及“全國不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)站”報告。并將不良反應(yīng)發(fā)生的原因及相關(guān)信息反饋至臨床一線，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
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