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衛(wèi)生院病歷點(diǎn)評(píng)制度
一、一般項(xiàng)目（10分）
要求：病歷封面必須有患者姓名、性別、出生年月日、藥物過(guò)敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及日期、科別。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、缺患者姓名、性別、出生年月日扣1分／項(xiàng)；
2、缺藥物過(guò)敏史扣4分；
3、缺就診醫(yī)院、日期、科別扣1分／項(xiàng)
二、主訴（10分）
要求：病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、缺主訴扣10分；
2、主訴描述欠準(zhǔn)確扣2分；
3、不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；
4、用診斷代替主訴扣2分
三、現(xiàn)病史（10分）
（一）初診
要求：須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程（包括他院診治情況及療效）；要求重點(diǎn)突點(diǎn)、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、無(wú)現(xiàn)病史扣10分；
2、與主訴不相關(guān)、不相符扣2分；
3、未能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程扣2分；
4、重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確扣2分；
5、無(wú)所需的鑒別診斷內(nèi)容扣2分。
（二）復(fù)診
要求：須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別診斷內(nèi)容。J
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、無(wú)現(xiàn)病史扣10分；
2、未描述治療后自覺(jué)癥狀、治療效果扣2分；
3、未描述重要檢查結(jié)果扣2分；
4、不能明確診斷的無(wú)鑒別診斷內(nèi)容扣2分。
四、既往史（5分）
要求：記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史。（復(fù)診無(wú)需既往史）
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、缺與本次疾病相關(guān)的既往史扣5分；
2、缺重要藥物過(guò)敏史扣3分；
3、缺與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史扣1分
五、查體（10分）
（一）初診
要求：須記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺陽(yáng)性體征和必要的陰性體征扣10分。
（二）復(fù)診
要求：須記錄初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征
六、輔助檢查（5分）
要求：須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。 ┃
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查
七、處理（20分）
要求：處理與診斷相關(guān)；記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在病歷上；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫(xiě)明，并請(qǐng)患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、處理與診斷不相關(guān)扣5分；
2、未記求所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目扣3分；
3、藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法扣5分；
4、未記錄向病入交代的重要注意事項(xiàng)扣5分；
5、未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)搶救記錄扣5分。
八、診斷（15分）
要求：診斷用語(yǔ)規(guī)范；對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、缺診斷扣15分；
2、診斷不規(guī)范或不全扣8分。
九、醫(yī)師簽名（10分）
要求：醫(yī)生須簽全名并蓋章。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、無(wú)醫(yī)師簽名扣10分；
2、有醫(yī)師簽名但無(wú)法辨認(rèn)扣5分；
十、病歷書(shū)寫(xiě)（5分）
要求：字跡清晰，病歷整潔，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：
1、修改不規(guī)范扣2分；
2、字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)扣3分。
注：對(duì)于經(jīng)接診醫(yī)生判斷目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無(wú)需參照以上標(biāo)準(zhǔn)，僅需寫(xiě)明“XX�。ù┡渌�，目前病情穩(wěn)定，維持原治療方案”處理中寫(xiě)清“藥品的藥名、劑量、總量、用法，及相關(guān)處理內(nèi)容”。需要說(shuō)明的是，以上情況限于慢性病，另外必要的體檢也是不可缺少的。
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