煤礦事故教訓(xùn)反思材料

國-家-安-全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心

關(guān)于深刻汲取吉林八寶煤礦和四川

杉木樹煤礦事故搶險(xiǎn)救援教訓(xùn)的通知

應(yīng)指礦山（2015）26號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，各省級煤礦安全監(jiān)察局：

2015年3月29日、4月1日，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司（以下簡稱八寶煤礦）在封閉火區(qū)過程中，相繼發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成26名礦山救護(hù)指戰(zhàn)員和27名礦工犧牲；7月23日，四川省宜賓市川煤集團(tuán)芙蓉公司杉木樹煤礦（以下簡稱杉木樹煤礦）在排放瓦斯過程中發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成該礦救護(hù)隊(duì)7名指戰(zhàn)員犧牲。

八寶煤礦事故搶險(xiǎn)救援存在的主要問題：一是發(fā)生事故不報(bào)告，違章指揮，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。發(fā)生第一次瓦斯爆炸后，該礦既不上報(bào)，又在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)作業(yè)；第三次瓦斯爆炸后，現(xiàn)場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而是強(qiáng)令工人返回危險(xiǎn)區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。二是處置方案錯誤，違規(guī)施工密閉。未制定科學(xué)安全的封閉方案，在沒有充分準(zhǔn)備施工材料的情況下，安排礦山救護(hù)指戰(zhàn)員和礦工在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)同時施工5處密閉，不按規(guī)定的密閉順序施工，增加了封閉過程中發(fā)生爆炸的可能性。三是施工組織混亂，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)性。四是救護(hù)大隊(duì)管理混亂，組織機(jī)構(gòu)不健全，職能管理不到位。五是拒不執(zhí)行國-家-安-全監(jiān)管總局和吉林省政府的決定，強(qiáng)行入井封閉火區(qū)，又造成15名礦山救護(hù)指戰(zhàn)員、2名礦工犧牲。

杉木樹煤礦事故搶險(xiǎn)救援存在的主要問題：一是盲目處置。N3022風(fēng)巷停電，在沒有按規(guī)定查清風(fēng)巷瓦斯的情況下就開啟局部通風(fēng)機(jī)向巷道供風(fēng)，造成了第一次瓦斯爆炸。二是發(fā)生瓦斯爆炸后在沒有弄清瓦斯爆炸原因、沒有采取有效措施消除火源隱患的情況下安排救護(hù)指戰(zhàn)員下井排放瓦斯，排放過程中發(fā)生爆炸，造成7名礦山救護(hù)指戰(zhàn)員犧牲。三是未發(fā)揮新裝備在搶險(xiǎn)救援中的作用，國家配備的氣體分析儀、紅外測溫儀和注氮機(jī)等先進(jìn)設(shè)備閑置在庫房，沒有用在查找火源、惰化災(zāi)區(qū)等搶險(xiǎn)行動中。

上述事故也暴露出相關(guān)企業(yè)在事故搶險(xiǎn)救援中存在的一些深層次問題：一是科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的理念樹立不牢固，落實(shí)不到位，重生產(chǎn)、輕安全，重礦井、輕生命，對存在的重大致災(zāi)隱患排查治理不力。二是企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人無視、甚至肆意踐踏國家法律法規(guī)和用生命及鮮血換來的規(guī)程制度，違章指揮、違規(guī)操作、強(qiáng)迫作業(yè)，導(dǎo)致救援組織者對災(zāi)情誤判、錯判，救援決策失誤，應(yīng)急救援方案不科學(xué)。三是應(yīng)急救援隊(duì)伍體制不健全、機(jī)制不順暢。礦山救護(hù)大隊(duì)組織機(jī)構(gòu)不健全、人員編制不齊全、管理責(zé)任不明確。在事故救援中，礦山救護(hù)大隊(duì)的主要領(lǐng)導(dǎo)既不能參加救援方案的研究和制定、又沒有下達(dá)執(zhí)行救援指令的權(quán)力。四是礦山救護(hù)指戰(zhàn)員實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)素質(zhì)不高、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，救援能力偏弱。一些礦山救護(hù)指戰(zhàn)員由于自身救援經(jīng)驗(yàn)和能力素質(zhì)有限，又懾于領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威，對違章指揮盲目服從，在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織施救。

為深刻汲取教訓(xùn)，進(jìn)一步抓好8月7日國-家-安-全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心關(guān)于加強(qiáng)礦山事故應(yīng)急救援緊急會議（以下簡稱緊急會議）精神的落實(shí)，特提出如下要求：

一、要深刻汲取事故教訓(xùn)。認(rèn)真分析事故發(fā)生的原因，深入反思和總結(jié)事故教訓(xùn)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，將應(yīng)急救援要素一項(xiàng)項(xiàng)分析，什么問題突出就解決什么問題。要強(qiáng)化以人為本、生命至上的救援理念，保障科學(xué)救援。要立即組織有關(guān)人員，進(jìn)一步貫徹落實(shí)緊急會議精神，聯(lián)系本地區(qū)、本單位實(shí)際和存在的問題進(jìn)行分析、汲取教訓(xùn)，提出加強(qiáng)礦山應(yīng)急救援的具體措施，采取現(xiàn)場會、案例分析會、座談會、培訓(xùn)教育等多種方式進(jìn)行貫徹落實(shí)。

二、要不斷完善現(xiàn)場救援決策指揮機(jī)制。要強(qiáng)化救援現(xiàn)場科學(xué)決策和方案制定，杜絕錯誤決策。要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章、嚴(yán)明組織紀(jì)律，嚴(yán)禁違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違規(guī)施救。要嚴(yán)格落實(shí)礦山救護(hù)隊(duì)指揮員參與現(xiàn)場事故救援指揮部的指揮決策和在事故救援中的臨機(jī)處置權(quán)制度。要充分發(fā)揮安全監(jiān)管監(jiān)察應(yīng)急機(jī)構(gòu)在事故救援中的綜合監(jiān)管作用，建立相關(guān)負(fù)責(zé)同志參加救援指揮部決策和事故救援過程評估制度，促進(jìn)科學(xué)救援、高效救援工作。

三、要下大氣力提升礦山應(yīng)急救援能力。要加強(qiáng)礦山救援隊(duì)伍建設(shè)。充分發(fā)揮礦山應(yīng)急救援國家隊(duì)、區(qū)域隊(duì)的示范引領(lǐng)作用，不斷健全礦山救護(hù)隊(duì)組織機(jī)構(gòu)、充實(shí)人員編制、理順管理機(jī)制。要通過教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練和救援實(shí)戰(zhàn)，錘煉隊(duì)伍作風(fēng)和強(qiáng)化技戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練，打造一支政治合格、作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)精湛的礦山救援隊(duì)伍。不斷提升礦山應(yīng)急救援裝備水平，各企業(yè)要加大對救援裝備的投入，配齊配強(qiáng)救援裝備，提高裝備水平。推進(jìn)礦山應(yīng)急信息化建設(shè)，加快推動應(yīng)急機(jī)構(gòu)和應(yīng)急救援隊(duì)伍應(yīng)急平臺建設(shè)，強(qiáng)化互聯(lián)互通、信息共享工作，實(shí)時掌握應(yīng)急資源，實(shí)現(xiàn)異地會商和決策指揮。

四、要切實(shí)加強(qiáng)礦山企業(yè)應(yīng)急管理和處置。要結(jié)合礦山企業(yè)自身生產(chǎn)特點(diǎn)和作業(yè)流程，制定和完善應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情或發(fā)生事故后，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程、規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案，科學(xué)制定救援方案，安全有效組織施救。各級安全監(jiān)管監(jiān)察部門要督促礦山企業(yè)完善應(yīng)急預(yù)案，配齊應(yīng)急救援和個人防護(hù)裝備，提高應(yīng)對處置事故或險(xiǎn)情的能力。

五、要強(qiáng)化礦山救援培訓(xùn)和應(yīng)急演練。各級礦山救援培訓(xùn)主管部門要把培訓(xùn)工作納入礦山應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)的重要內(nèi)容；進(jìn)一步拓寬礦山應(yīng)急救援培訓(xùn)范圍，把礦山企業(yè)有關(guān)人員、地方各級安全監(jiān)管監(jiān)察機(jī)構(gòu)應(yīng)急管理人員納入礦山應(yīng)急救援培訓(xùn)范圍；充實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，加強(qiáng)培訓(xùn)管理，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量。要組織指導(dǎo)礦山救援隊(duì)伍根據(jù)轄區(qū)礦山災(zāi)害特點(diǎn)和救援過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，大力開展以新技術(shù)新裝備運(yùn)用為重點(diǎn)的應(yīng)急救援實(shí)戰(zhàn)演練，使每一位救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員都能夠熟練掌握新技術(shù)新裝備的技術(shù)性能和實(shí)戰(zhàn)操作要領(lǐng)，切實(shí)提高救援實(shí)戰(zhàn)能力。

請各省級安全監(jiān)管局和煤礦安監(jiān)局將貫徹落實(shí)緊急會議精神情況及加強(qiáng)礦山應(yīng)急救援的措施于9月底前報(bào)送國-家-安-全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心。

聯(lián)系人：歐陽奇、辛文彬。

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