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安全經(jīng)理責(zé)任狀
根據(jù)集團(tuán)安全生產(chǎn)工作要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理工作，全面貫徹落實(shí)公司各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，依據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)考核的內(nèi)容，現(xiàn)與副總經(jīng)理簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任狀。
一、本系統(tǒng)安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)考核：
1.詳見(jiàn)《2015年公司安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)考核分配表》。
2.領(lǐng)導(dǎo)本系統(tǒng)開展“三無(wú)”競(jìng)賽活動(dòng)。即：現(xiàn)場(chǎng)無(wú)違章、系統(tǒng)無(wú)隱患、生產(chǎn)（工作）無(wú)事故。
二、本系統(tǒng)安全工作上必須做到以下內(nèi)容：
1、對(duì)本系統(tǒng)的安全生產(chǎn)負(fù)直接管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須規(guī)范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全規(guī)章制度和安全責(zé)任制在本系統(tǒng)全面落實(shí)，并全力支持安全生產(chǎn)工作。
2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本系統(tǒng)內(nèi)全面實(shí)施，并自覺(jué)接受公司安委會(huì)的監(jiān)督和管理。
3、在確保安全的前提下組織本系統(tǒng)的工作，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與工作發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。
4、參加安全會(huì)議時(shí)，首先匯報(bào)本系統(tǒng)的安全生產(chǎn)情況和安全問(wèn)題落實(shí)情況；在安排本系統(tǒng)生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。
5、在公司的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。
6、組織本系統(tǒng)積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，有記錄。
7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。
8、參加公司安全“三無(wú)”競(jìng)賽活動(dòng)。即：現(xiàn)場(chǎng)無(wú)違章、單位無(wú)隱患、生產(chǎn)（工作）無(wú)事故。
9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告公司總經(jīng)理和安全部，按照“四不放過(guò)”的原則召開事故分析會(huì)，提出整改措施和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)，并填寫事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對(duì)責(zé)任者的處罰標(biāo)準(zhǔn)。
10、必須有計(jì)劃地對(duì)本系統(tǒng)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作情況，進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；
11、認(rèn)真推行運(yùn)用好《三級(jí)安全生產(chǎn)管理工作指導(dǎo)書》工作。
12、嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)目標(biāo)管理要求，保證本系統(tǒng)安全生產(chǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
三、 安全獎(jiǎng)懲：
1、對(duì)于本系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作情況，按照公司《安全績(jī)效考核管理辦法》和《安全生產(chǎn)檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定監(jiān)督考核獎(jiǎng)懲。
2、接受安委會(huì)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任狀的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核。
3、發(fā)生一起死亡事故和爆炸、火災(zāi)、重大設(shè)備事故，除按照考核規(guī)定處罰外，同時(shí)處罰相關(guān)負(fù)責(zé)人1000元。
4、發(fā)生一起重傷事故、重大未遂事故、環(huán)境污染事故、中毒事故、職業(yè)病和較大設(shè)備事故，除按照考核規(guī)定處罰外，同時(shí)處罰相關(guān)負(fù)責(zé)人500元。
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5、輕傷負(fù)傷率、微傷負(fù)傷率、設(shè)備完好率、事故隱患消除率、各類安全防護(hù)用品、用具，安全消防設(shè)施、設(shè)備、器材等超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，除按照考核規(guī)定處罰外，同時(shí)每超一起處罰相關(guān)負(fù)責(zé)人300元。
6、發(fā)生輕傷或惡性未遂以上事故，不按規(guī)定處理或隱瞞不報(bào)的、事后補(bǔ)報(bào)的每次處罰相關(guān)負(fù)責(zé)人500—1000元。
7、總公司、政府組織安全檢查中每發(fā)現(xiàn)一起違章現(xiàn)象，處罰相關(guān)責(zé)任人500元以下罰款。對(duì)查出的問(wèn)題一次未按要求整改的罰金同上,并通報(bào)批評(píng)。
8、獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)生產(chǎn)危險(xiǎn)程度，分為三個(gè)類別：
8.1生產(chǎn)車間、設(shè)備部。為一類：
安全管理目標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)500元；而且工作成績(jī)特別突出的（實(shí)現(xiàn)“0”事故），獎(jiǎng)勵(lì)1000元。
8.2調(diào)度部、化驗(yàn)室、后勤部。為二類：
安全管理目標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)300元；而且工作成績(jī)特別突出的（實(shí)現(xiàn)“0”事故），獎(jiǎng)勵(lì)500元。
8.3其他單位。均為三類：
安全管理目標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)100元；而且工作成績(jī)特別突出的（實(shí)現(xiàn)“0”事故），獎(jiǎng)勵(lì)300元。
四、本責(zé)任狀一式二份。（簽狀人一份，公司一份）
五、本責(zé)任狀自簽字之日起執(zhí)行，至2015年12月31日止。
公司總經(jīng)理： 系統(tǒng)目標(biāo)責(zé)任人：
日期：2015年1月1日 日期：2015年1月1日
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總經(jīng)理安全責(zé)任狀
為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立、健全安全標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，強(qiáng)化重大風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控措施，完善應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急保障體系，確保公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，公司董事長(zhǎng)特與你簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書。
一、責(zé)任目標(biāo)：
1、杜絕重傷以上傷亡事故；
2、杜絕重大火災(zāi)、爆炸事故；
3、杜絕多人嚴(yán)重急性中毒事故；
4、不發(fā)生環(huán)境污染事故。
二、責(zé)任內(nèi)容
1、遵守國(guó)家和上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，堅(jiān)持“以人為本、安全發(fā)展”的理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作負(fù)主要責(zé)任。
2、建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
3、按照國(guó)家關(guān)于企業(yè)安全機(jī)制，完善和改進(jìn)安全生產(chǎn)條件，安全技術(shù)措施，安全培訓(xùn)教育到位。
4、督促檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故，組織對(duì)重大事故的調(diào)查處理、分析和制定防范措施，落實(shí)好“四不放過(guò)”的原則，對(duì)造成安全事故責(zé)任者提出處理意見(jiàn)。
5、督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，總結(jié)推廣安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)安全生產(chǎn)有突出貢獻(xiàn)者給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)失職者或事故責(zé)任者給予責(zé)任追究。
6、新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。
7、組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并督促演練。
8、組織召開安委會(huì)，研究解決安全生產(chǎn)中的問(wèn)題，檢查、考核同級(jí)副職和公司所屬單位正職安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況。
9、充實(shí)安全生產(chǎn)技術(shù)管理人員，聽(tīng)取安全部門工作匯報(bào)，接受安全培訓(xùn)考核，具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。
三、考核與獎(jiǎng)懲
1、本責(zé)任書由公司董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織進(jìn)行檢查考核，公司設(shè)立專項(xiàng)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)基金，用于安全生產(chǎn)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。
2、年度完成本責(zé)任書各項(xiàng)考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)無(wú)事故，安全管理達(dá)標(biāo)，給主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
3、年度內(nèi)發(fā)生事故，完不成責(zé)任書上的各項(xiàng)考核指標(biāo)，按公司有關(guān)規(guī)定考核。發(fā)生重大事故，實(shí)行“一票否決’。
四、附則
1、本責(zé)任書一式兩份，由公司安委會(huì)辦公室和責(zé)任人各執(zhí)一份。
2、本責(zé)任書自2015年11月1日起執(zhí)行。
宿遷市佳宜工貿(mào)有限公司
責(zé)任人
經(jīng)理與分管副經(jīng)理簽訂安全責(zé)任狀
經(jīng)理與分管副經(jīng)理簽訂安全責(zé)任狀
為深入貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，有效遏制各類事故的發(fā)生，確保公司安全生產(chǎn)形式穩(wěn)定，進(jìn)一步明確職責(zé)，扎實(shí)做好2011年安全生產(chǎn)工作，公司與各分管副經(jīng)理簽訂2011年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任狀，請(qǐng)認(rèn)真落實(shí)。
一、方針與原則
1、在工作中，始終堅(jiān)定不移地貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，對(duì)國(guó)家和上級(jí)頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程、制度、反事故措施等必須嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《中央企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》,認(rèn)真遵守《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》、《江西省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》、《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》、《江西省電力公司反違章工作規(guī)定》等工作要求。
3、始終堅(jiān)持把安全置于工作首位，認(rèn)真組織抓好施工作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管理，切實(shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)與控制，在生產(chǎn)過(guò)程中堅(jiān)持“保人身、保電網(wǎng)、保設(shè)備”基本原則。
4、從我做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)遵守《員工安全生產(chǎn)工作守則》，堅(jiān)持安全生產(chǎn)重獎(jiǎng)重罰的原則，堅(jiān)持“四不放過(guò)”的原則，以“零違章、保零事故”，堅(jiān)決查處違章、制止違章，直至杜絕違章。
二、主要工作指標(biāo)
1、全面貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《江西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)、各級(jí)黨委、政府有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)方針政策，嚴(yán)格執(zhí)行公司各項(xiàng)安全管理制度，并努力完成公司及政府主管部門部署的有關(guān)安全生產(chǎn)的工作任務(wù)�！�
2、實(shí)行安全生產(chǎn)目標(biāo)管理，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)品牌總經(jīng)理安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)。品牌要逐級(jí)與部門、車間、班組、重點(diǎn)崗位、具體安全管理責(zé)任人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，預(yù)防安全事故發(fā)生。
3、制定安全生產(chǎn)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)、規(guī)劃，并納入本品牌總體發(fā)展計(jì)劃；制定安全生產(chǎn)年度計(jì)劃和重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)階段計(jì)劃，定期召開會(huì)議，總結(jié)、分析安全生產(chǎn)工作，提出對(duì)策和落實(shí)意見(jiàn)。
4、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安全管理兼職人員1人�！� 5、進(jìn)一步建立和完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。制定事故應(yīng)急求援預(yù)案，定期開展應(yīng)急救援演練，2011年演練不少于2次。
6、加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查整改。根據(jù)本品牌實(shí)際和季節(jié)特點(diǎn)，定期進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查，對(duì)排查出的安全隱患要明確整改責(zé)任人和時(shí)限；認(rèn)真落實(shí)安全檢查責(zé)任制和隱患整改責(zé)任制，消除事故隱患。各項(xiàng)安全管理活動(dòng)的基本情況上報(bào)率100%。常規(guī)檢查每周1次，全年綜合檢查不得少于4次。
7、加強(qiáng)安全生產(chǎn)的宣傳教育和培訓(xùn)工作。要結(jié)合 “安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，充分利用各種輿-論工具，加大對(duì)抓好安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，以提高全體職工安全生產(chǎn)意識(shí)。扎實(shí)開展從業(yè)人員的安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)，創(chuàng)造條件舉辦各種形式的安全知識(shí)培訓(xùn)班，增強(qiáng)全體職工遵章守紀(jì)、杜絕“三違”的自覺(jué)性。品牌總經(jīng)理、安全管理人員以及特種作業(yè)人員必須積極參加政府安監(jiān)部門組織的各類專業(yè)培訓(xùn)班，確保持證上崗率達(dá)到100%。要重視安全信息匯報(bào)工作，安全管理人員及時(shí)向品牌領(lǐng)導(dǎo)、公司安全辦報(bào)告安全工作情況。
8、建立健全安全生產(chǎn)激勵(lì)約束機(jī)制。依照公司制度嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。
9、嚴(yán)肅事故查處，按規(guī)定對(duì)事故進(jìn)行上報(bào)、配合調(diào)查、處理。事故上報(bào)準(zhǔn)確率100%，事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)準(zhǔn)確率100%，規(guī)定期限結(jié)案率100%。
10、公司機(jī)動(dòng)車輛、設(shè)備儀器等特種設(shè)備，做到憑證運(yùn)行，定檢率達(dá)到100%。
11、加強(qiáng)安全工作的檔案管理。各種文件、資料要分類立卷存檔，做到規(guī)范、齊全、查找方便。安全檢查有記錄、有分析；事故數(shù)據(jù)、隱患及整改情況逐項(xiàng)立卷存檔。
12、新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目必須報(bào)公司批準(zhǔn)后進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度。
四、事故控制指標(biāo)
實(shí)現(xiàn)“五杜絕、三防止、一確�！蹦繕�(biāo)：
1、杜絕電網(wǎng)大面積停電事故、杜絕人身死亡事故、杜絕惡性誤操作和誤調(diào)度事故、杜絕重特大設(shè)備損壞事故、杜絕對(duì)公司造成重大影響的安全事故（事件）。
2、防止發(fā)生人員和管理責(zé)任事故、主設(shè)備損壞事故以及高危企業(yè)和重要用戶停電事故，防止發(fā)生人身重傷事故，防止發(fā)生重大及以上交通、消防等安全事故。
3、確保同業(yè)對(duì)標(biāo)安全管理指標(biāo)進(jìn)入國(guó)家電網(wǎng)公司a段。
五、考核
發(fā)生安全事故、障礙、未遂、異常及違章等，按照《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》等文件相關(guān)條款進(jìn)行責(zé)任追究和考核。
六、備注
本責(zé)任狀期限為一年，一式兩份，一份由安全第一責(zé)任人留存，一份由工作負(fù)責(zé)人留存。
公司總經(jīng)理： 副經(jīng)理：
年 月 日 年 月 日
裝飾工程項(xiàng)目經(jīng)理安全職責(zé)責(zé)任狀
一、在項(xiàng)目經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下，督促本隊(duì)職工認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全規(guī)章制度落實(shí)安全管理決策與目標(biāo)，以消除一切事故，避免事故傷害，減少事故為管理目的。
二、安全員承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，從經(jīng)理到工人的生產(chǎn)系統(tǒng)做到縱向到底，一環(huán)不漏各職能部門，人員的安全生產(chǎn)責(zé)任做到橫向到邊，人人負(fù)責(zé)。
三、定期地進(jìn)行安全教育和檢查，增加安全生產(chǎn)意識(shí)，安全教育檢查做到嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)密、嚴(yán)謹(jǐn)，講求實(shí)求。
四、發(fā)生工傷事故，要協(xié)助保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)參加工傷事故的調(diào)查，不隱瞞事故情況，其實(shí)地向主管人員匯報(bào)情況。
五、新工人入場(chǎng)前應(yīng)完成三級(jí)安全教育，提高安全自保能力。
六、嚴(yán)禁摘除安全生產(chǎn)標(biāo)語(yǔ)，安全標(biāo)記。
七、安全生產(chǎn)議事日程上，各級(jí)安全人員要支持五同時(shí)，堅(jiān)持三不過(guò)的原則。
八、成立安全檢查組織，做到有計(jì)劃、有目的、有準(zhǔn)備、有整改、有總結(jié)、有處理。
九、晚上派專人巡視現(xiàn)場(chǎng)和庫(kù)房，防止設(shè)備、物資丟失。
十、要認(rèn)真加強(qiáng)防火工作。
以上條款經(jīng)雙方簽字后有效，屆時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，乙方承擔(dān)責(zé)任。
運(yùn)輸公司經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任狀
為了切實(shí)貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，確保“以人為本，安全生產(chǎn)”的落實(shí)，保證公司整體運(yùn)轉(zhuǎn)的順利進(jìn)行，同時(shí)保障一線全體員工人身健康與生命安全，實(shí)現(xiàn)全年運(yùn)輸無(wú)事故目標(biāo)，特此簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。技安部經(jīng)理應(yīng)在任期內(nèi)遵守并履行企業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)條例，如不能落實(shí)有關(guān)公司的各項(xiàng)安全生產(chǎn)條例，造成重大事故，將受到公司相應(yīng)處罰。
一、企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)定為貫徹落實(shí)國(guó)家《安全生產(chǎn)法》，加強(qiáng)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，確保安全生產(chǎn)的層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任及安全生產(chǎn)目標(biāo)的落實(shí)。
二、技安部經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任：
（1）技安經(jīng)理是本單位安全生產(chǎn)主要責(zé)任人,對(duì)本公司的安全生產(chǎn)運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)工作負(fù)全面組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)法人負(fù)責(zé)；
（2）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，改善勞動(dòng)條件，做到安全生產(chǎn)和文明生產(chǎn)；
（3）認(rèn)真組織實(shí)施安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀；
（4）組織制定和審定本企業(yè)安全生產(chǎn)計(jì)劃、勞動(dòng)保護(hù)管理制度和安全技術(shù)操作規(guī)程；
（5）組織企業(yè)開展職工安全知識(shí)、業(yè)務(wù)技能、操作規(guī)程的培訓(xùn)和教育，實(shí)施安全培訓(xùn)制度，考核勞動(dòng)保護(hù)工作；
（6）組織制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各種應(yīng)急預(yù)案，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)檔案、記錄；
（7）組織落實(shí)開展安全檢查，對(duì)安全隱患進(jìn)行整改，消除事故隱患，改善勞動(dòng)條件，完善防火防爆設(shè)施和設(shè)備；
（8）發(fā)生事故時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)事故情況，對(duì)事故進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、處理、分析，對(duì)事故責(zé)任者按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行查處，必要時(shí)上報(bào)相關(guān)部門處理；
（9）履行國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。
法人（簽名）： 經(jīng)理（簽名）：
年 月 日 年 月 日
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