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病歷不規(guī)范的整改報告
目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。
具體制度：1、門診書寫規(guī)范：
1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準。
2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。
3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。
4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。
5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。
2、留觀病歷書寫規(guī)范：
1）同門診病歷書寫規(guī)范。
2）嚴格遵守急診留觀制度。
3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴格規(guī)范交接-班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補寫完成。
3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總
如：201508001
說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)
實施計劃：
1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項
2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分總結(jié)，并制定整改計劃，電子版存檔。
3、質(zhì)控小組不定期進行門診病歷質(zhì)量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。
病歷質(zhì)控小組組成：
組長：李來傳
副組長：史有奎
成員：熊文 陳紅芬
2015-8-9
病歷整改報告2017-01-18 22:44 | #2樓
2015年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：
存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
病歷規(guī)范性整改報告.2017-01-18 22:42 | #3樓
病歷是證明力極強的正式醫(yī)療文書，是臨床醫(yī)生對患者進行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件,一些病歷書寫缺陷，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。因此，必須加強病歷書寫質(zhì)量，以增強醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的自身保護意識。將本科室醫(yī)療文書書寫規(guī)范性要求總結(jié)如下，并遵照執(zhí)行。
1、麻醉術(shù)前訪視記錄：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
2、麻醉同意書：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、麻醉記錄：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
4、麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
5、手術(shù)安全核查記錄：
（1）、是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄；
（2）、輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。
（3）、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
麻醉科：張建鋒
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