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醫(yī)療衛(wèi)生整頓整改報(bào)告
單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：
2015年5月14日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改�，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：
一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施
（一）全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。
（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍 。
1、嚴(yán)禁無(wú)證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn) 。
2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。
3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，
護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。
4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。
5、2015年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他崗位。
6、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施
1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。
2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。
3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培
訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。
4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。
5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門(mén)，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
三、醫(yī)療廢物管理整改措施
1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、感染管理部門(mén)、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門(mén)工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門(mén)，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)
向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門(mén)職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。 2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。
3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。
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4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類、
數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門(mén)保管，保存三年以上備查。
6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門(mén)，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門(mén)集中處理。
四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施
1、2015年醫(yī)院投入近佰萬(wàn)元的資金通過(guò)政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好 ，墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒，無(wú)菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開(kāi)，有無(wú)菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，沒(méi)有交叉逆行。
2、嚴(yán)格分級(jí)規(guī)范管理，明確職責(zé)以及完善工作規(guī)劃、目標(biāo)，相關(guān)資料分類。
3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。
4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對(duì)滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。
五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施
1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保健院培訓(xùn)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓(xùn)人員合格率達(dá)到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。
2、加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理。我院嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定》和《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識(shí)別、交接制度和流程，新生兒交接由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，新生兒檢查、治療離開(kāi)病區(qū)的有家屬陪同，建立24小時(shí)監(jiān)控管理制度。對(duì)胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。嚴(yán)禁買(mǎi)賣(mài)和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴(yán)格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報(bào)告和新生兒出生醫(yī)學(xué)信息的管理，嚴(yán)禁泄露新生兒出生醫(yī)學(xué)信息。
3、加強(qiáng)產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)出病區(qū)，杜絕影樓、母乳代用品等機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生兒及家屬信息資料。醫(yī)務(wù)人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。
4、加強(qiáng)超聲診斷儀管理，超聲診斷涉及胎兒性別鑒定，是打擊“兩非”治理重點(diǎn)。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。
六、依法執(zhí)業(yè)整改措施
（一）按照《縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，合理設(shè)置科室，配備必要的人員和設(shè)備。在門(mén)診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機(jī)
構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡(jiǎn)介、人員信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本藥品價(jià)格。
（二）規(guī)范人事管理，完善專業(yè)技術(shù)人員檔案。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護(hù)、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、注冊(cè)護(hù)士證書(shū)、麻-醉-藥品培訓(xùn)證書(shū)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)證書(shū)等相關(guān)資質(zhì)、資格證書(shū)復(fù)印存檔備查。
（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度。1、醫(yī)療投訴及處理制度，2、落實(shí)醫(yī)療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內(nèi)感染工作制度，5、處方點(diǎn)評(píng)及病歷評(píng)審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質(zhì)量控制制度，9、人員培訓(xùn)、工作自查、重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)工作制度，10、人員崗位職責(zé)等。
醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作整改報(bào)告2017-01-19 19:52 | #2樓
根據(jù)儀隴縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《開(kāi)展衛(wèi)生行業(yè)突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》的通知（儀衛(wèi)發(fā)【2015】212號(hào)）文件精神，按照儀隴衛(wèi)生局相關(guān)工作的部署和要求，我院于2015年12月9日上午召開(kāi)了全院衛(wèi)生工作會(huì)議，由院長(zhǎng)親自動(dòng)員，全院工作人員共同參與學(xué)習(xí)、自查、整改。同時(shí)，在動(dòng)員部署工作基礎(chǔ)上，精心組織，周密部署，扎實(shí)開(kāi)展了自查自糾階段工作。
一、突出工作重點(diǎn)，深入動(dòng)員，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，穩(wěn)步推進(jìn)專項(xiàng)整治工作。
（一）制定具體方案，突出工作重點(diǎn)。認(rèn)真研究制訂了衛(wèi)生行業(yè)突出問(wèn)題專項(xiàng)整治方案，要求全院所有工作人員要嚴(yán)格按照工作方案認(rèn)真開(kāi)展執(zhí)行。
（二）積極組織學(xué)習(xí)，強(qiáng)化宣傳教育。
《醫(yī)療衛(wèi)生整頓整改報(bào)告》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。
通過(guò)列舉衛(wèi)生行業(yè)近幾年的相關(guān)案例進(jìn)行通報(bào)，開(kāi)展警示教育，學(xué)習(xí)行業(yè)法規(guī)、政策和紀(jì)律，增強(qiáng)干部職工法紀(jì)意識(shí)。
（三）對(duì)照突出問(wèn)題，查找存在問(wèn)題。
針對(duì)縣衛(wèi)生局提出的我縣衛(wèi)生行業(yè)六大突出問(wèn)題，我院經(jīng)院黨組全面梳理，排查出我院主要存在的突出問(wèn)題是：1、工作紀(jì)律不嚴(yán)、管理松懈；2、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度生、冷、硬、推、拖。要求全院工作人員針對(duì)突出問(wèn)題對(duì)照自身實(shí)際情況進(jìn)行自查自糾。若發(fā)現(xiàn)還有其他突出問(wèn)題的也要扎實(shí)認(rèn)領(lǐng)，積極主動(dòng)認(rèn)真整改。
二、扎實(shí)開(kāi)展行業(yè)突出問(wèn)題整治
（一）工作紀(jì)律不嚴(yán)、管理松懈的問(wèn)題
重點(diǎn)解決不按時(shí)上下班、上班期間不穿工作服，上班不在狀態(tài)。 整改措施：
1、強(qiáng)化教育引導(dǎo)。院委會(huì)成員及干部要加強(qiáng)紀(jì)律意識(shí)教育，充分認(rèn)識(shí)嚴(yán)肅工作紀(jì)律的重要意義，自覺(jué)嚴(yán)守工作紀(jì)律，在職工中做好典范，以身作則，以實(shí)際行動(dòng)教育職工，規(guī)范醫(yī)院管理，積極營(yíng)造良好的工作氛圍。
2、強(qiáng)化制度保障。一是嚴(yán)格考核制度。根據(jù)專業(yè)技術(shù)、管理、工勤等不同崗位特點(diǎn)，對(duì)職工實(shí)行分類考核，并按照考核結(jié)果計(jì)算發(fā)放績(jī)效工資。二是嚴(yán)格考勤制度。醫(yī)院要落實(shí)專人（鄧曉琴）負(fù)責(zé)考勤工作，并按規(guī)定做好考勤記錄統(tǒng)計(jì)工作，根據(jù)出勤率發(fā)放工資。
3、強(qiáng)化監(jiān)督檢查。醫(yī)院院長(zhǎng)要不定時(shí)到各科室進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)有不按時(shí)上下班、上班期間不穿工作服、串崗聊天、不在狀態(tài)、玩手機(jī)、打游戲、看視頻、逛淘寶等做與工作無(wú)關(guān)的事的人要給予嚴(yán)肅處理，同時(shí)院長(zhǎng)要定期監(jiān)測(cè)出勤率，禁止弄虛作假。
（二）醫(yī)療服務(wù)態(tài)度生、冷、硬、推、拖的問(wèn)題。
重點(diǎn)解決醫(yī)療服務(wù)中不熱情、不主動(dòng)、不耐心聽(tīng)取意見(jiàn)、服務(wù)不周、服務(wù)設(shè)施不人性化的問(wèn)題。
整改措施：
1、樹(shù)立服務(wù)意識(shí)。組織單位干部職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生行業(yè)的先進(jìn)事跡以及我縣“反腐老黃�！毙そㄈA、“鐵面交管”冀川等先進(jìn)典型事例。
通過(guò)學(xué)習(xí)，提高全院職工的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立全局思想，增強(qiáng)大局觀念，牢固樹(shù)立患者至上的服務(wù)理念。同時(shí)，結(jié)合崗位特點(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)技能、服務(wù)規(guī)范和文明禮儀等內(nèi)容培訓(xùn)。
2、改善服務(wù)態(tài)度。結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程，認(rèn)真整頓服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，不說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，注重儀表儀容，服務(wù)態(tài)度親切溫馨，做到微笑服務(wù)，堅(jiān)決杜絕“生、冷、硬、推、拖”等現(xiàn)象。
3、優(yōu)化服務(wù)流程。結(jié)合單位實(shí)際開(kāi)展各種便民服務(wù)，努力為病人創(chuàng)造溫馨就醫(yī)環(huán)境，落實(shí)無(wú)障礙通道、候診椅、茶水供應(yīng)等便民措施，逐步創(chuàng)造良好的候診條件。
4、完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度。細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。完善醫(yī)德考評(píng)制度，將醫(yī)德考評(píng)與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。
5、接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員必須樹(shù)立自覺(jué)接受社會(huì)各界監(jiān)督的意識(shí)，采取多種渠道廣泛聽(tīng)取服務(wù)對(duì)象及社會(huì)各界的批評(píng)和建議，及時(shí)糾正科室及個(gè)人存在的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度“生、冷、硬、推、拖”等相關(guān)問(wèn)題。
三、自覺(jué)遵守醫(yī)院其他規(guī)章制度，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，改正缺點(diǎn)。
1、拋棄僥幸心理，管得住小節(jié)，擋得住誘-惑，不要與周?chē)恍┘惫娜撕?jiǎn)單的比較，要向身邊的優(yōu)秀黨員領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)，比貢獻(xiàn)、比奉獻(xiàn)、比人生價(jià)值的體現(xiàn)，千萬(wàn)不能心里失衡、私欲膨脹。
2、管住自己，不該要的不要、不該拿的不拿，不該去的不去。不能放棄對(duì)人生觀、世界觀的改造，放松對(duì)自身的嚴(yán)格要求， 一定要摒棄“只講實(shí)惠，不講理想；只求索取，不論奉獻(xiàn)；只談錢(qián)財(cái)，不顧原則”的錯(cuò)誤思想。
3、驚醒自己要時(shí)刻防治他人利用金錢(qián)、物質(zhì)等誘-惑而導(dǎo)致職務(wù)犯罪，做到警鐘長(zhǎng)鳴，自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，按章辦事、合規(guī)操作。
4、要培養(yǎng)健康的生活情趣，保持高尚的精神追求，明辨是非、克己慎行，堅(jiān)決抵制腐朽沒(méi)落思想觀念和生活方式的侵蝕，時(shí)刻檢點(diǎn)自己的生活小節(jié)。
5、不得個(gè)人利益至上，不收受回扣紅包、不開(kāi)單提成、不吃拿卡要等商業(yè)賄賂。
四、醫(yī)院后期的工作計(jì)劃和思路。
下一時(shí)期，我院將堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以維護(hù)群眾根本利益為目的，以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度為主要內(nèi)容，以治理亂用藥、亂開(kāi)方、亂收費(fèi)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)根本轉(zhuǎn)變，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，努力構(gòu)建和-諧的醫(yī)患關(guān)系，重塑白衣天使形象。
XX衛(wèi)生院
2015年12月10日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施2017-01-19 19:52 | #3樓
2015年第一季度 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全
院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
（四）護(hù)理管理方面
（1）護(hù)理管理組織
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護(hù)理人力資源管理
每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
（3）臨床護(hù)理管理
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近
期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)
（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之
一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2015年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工
作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗
菌藥。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和-諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需
要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
2015年4月16日
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