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醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量整改報告
XXXXX社會事業(yè)局衛(wèi)生計生處：
為進一步促進各民營醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量管理水平，區(qū)護理質(zhì)量控制中心對全區(qū)14家民營醫(yī)院的護理質(zhì)量進行了專項檢查。2015年11月11日護理質(zhì)控專家一行蒞臨我院，對我院的護理質(zhì)量進行了專項檢查和真誠指導(dǎo)。檢查結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)及時組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人召開總結(jié)會議，針對此次檢查中存在的問題，制定措施，現(xiàn)將整改措施書面報告如下：
一、需要整改的事項
1、搶救車內(nèi)藥品管理；2、皮試針管使用要求；3、排班表
要求；4、濕化瓶消毒管理；5、完善相關(guān)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程；6、三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)管理；7、患者安全目標(biāo)管理。
二、整改措施
針對此次檢查中存在的問題，院領(lǐng)導(dǎo)于2015年11月12日下午組織相關(guān)負(fù)責(zé)人召開總結(jié)會議，會上強調(diào)重新梳理相關(guān)工作流程，明確整改措施：
本次整改工作由護士長XX具體負(fù)責(zé)落實和統(tǒng)籌安排，醫(yī)務(wù)科、院辦負(fù)責(zé)動態(tài)監(jiān)督和評估，將整改情況納入負(fù)責(zé)人和科室人員績效考核，務(wù)必將整改工作落實到實處。
（一）建立搶救藥品管理制度，藥品需及時更換批號并注明，實行班班交-班、班班接-班，并有護士長定期檢查簽字；
（二）無菌物品和有菌物品分開放置，皮試針管一人一用一更換，并按照要求及時簽字；
（三）實行彈性排班，一切以病人為中心，強化基礎(chǔ)護理，全面落實責(zé)任護士制，提升優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵；
（四）濕化瓶嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定每天消毒更換一次，并注明日期；
（五）進一步完善相關(guān)護理管理制度和操作規(guī)程（如壓瘡護理規(guī)程、常見病護理常規(guī)、穿刺技術(shù)規(guī)范、患者安全目標(biāo)管理等），并根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和工作開展情況實時更新修訂，且要將制定的理論內(nèi)容落實到實處，提高執(zhí)行力度；
（六）三基三嚴(yán)培訓(xùn)有課件、簽到表、內(nèi)容、考核、效果評價分析；
（七）建立入院患者護理評估單、床頭有防跌倒及墜床標(biāo)識；進一步落實入院宣教工作；
（八）強化監(jiān)督管理，職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦）加強日常護理工作的監(jiān)督檢查、定期分析總結(jié)，持續(xù)改進護理質(zhì)量和技術(shù)水平。
我院將以本次專項檢查為契機，建立健全相關(guān)規(guī)章制度、明確崗位職責(zé)、總結(jié)經(jīng)驗、逐步探索和建立護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制，不斷提升醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量管理水平，構(gòu)建和-諧醫(yī)患關(guān)系，在上級行政部門的關(guān)懷指導(dǎo)和全院職工精誠團結(jié)下，為將醫(yī)院建設(shè)成為百姓心目中的“平安醫(yī)院、百姓醫(yī)院、和-諧醫(yī)院”而不斷努力！
XXXXXXX醫(yī)院
2015年11月14日
XXXXXXXX醫(yī)院辦公室
2015年11月14日印發(fā)
醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施2017-01-20 11:03 | #2樓
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之
一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
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2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培
訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
XXXX醫(yī)院XXXX
醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告2017-01-20 11:06 | #3樓
根據(jù)衛(wèi)生行政執(zhí)法大隊對我院質(zhì)量檢查所反饋的結(jié)果，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視并組織相關(guān)科室召開了專題會議，分析找出癥結(jié)所在，對照醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋的問題結(jié)合我院實際情況，制定整改措施如下：
放射科：1、放射科醫(yī)務(wù)人員通道增設(shè)放射防護措施。
2、絕對杜絕醫(yī)護人員放置電瓶車等雜物在放射科內(nèi)。
院感科：1、加強醫(yī)療垃圾暫存點衛(wèi)生管理，不堆放醫(yī)療垃圾在地上。
2、加強培訓(xùn)從業(yè)人員對醫(yī)療垃圾分類的認(rèn)識。
護理部：1、認(rèn)真檢查各類消毒劑效期，加強管理，加強護理人員責(zé)任心。
醫(yī)務(wù)科：1、對非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事診療活動進行嚴(yán)格管理。
通過這次執(zhí)法檢查，我院深刻認(rèn)識到不足之處，對于違規(guī)人員進行每人200元處罰，我院將在時限內(nèi)嚴(yán)格整改，定期自我檢查，兌現(xiàn)獎懲。
xx-xx骨科醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告2017-01-20 11:06 | #4樓
根據(jù)諸城市衛(wèi)生局對我院年終綜合質(zhì)量檢查所反饋的結(jié)果，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視并組織相關(guān)科室召開了專題會議，分析找出癥結(jié)所在，對照醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋的問題結(jié)合我院實際情況，制定整改措施如下：
醫(yī)療、護理質(zhì)量存在的問題：內(nèi)科1病歷現(xiàn)病史的描述過于簡單冷統(tǒng)，2、首次病程記錄不合格，3、三級查房記錄簡單，內(nèi)容不全，4、病歷處方字跡潦草，病例有涂改。外科，抗生素應(yīng)用不規(guī)范。護理方面，1、病人滿意度調(diào)查發(fā)放不達(dá)標(biāo)，每月定期質(zhì)量分析不合格，2、護理人員總考評不規(guī)范，3護理人員對病人用藥情況不了解。
醫(yī)療、護理質(zhì)量管理整改部分
1、完善質(zhì)量管理體系，成立以分管院長任組長的三級醫(yī)療、護理質(zhì)量管理小組，加大獎懲力度，加強對運行病歷的質(zhì)量管理，定期不定期檢查各科室運行病歷及處方
2、加強教育和培訓(xùn)與醫(yī)療安全及各種核心制度，加強“三基”訓(xùn)練，并按要求落實各種制度。
3、加強病歷的管理與檢查，成立醫(yī)務(wù)科，安排專人管理病歷，保證病歷及時上交，落實每月1次各科病歷的抽查評審，獎懲兌現(xiàn)。
4、規(guī)范抗菌藥物的使用。
5、進一步加強疑難危重病人的管理。
6、合理安排護理人員派出培訓(xùn)小兒頭皮針穿刺，提高小兒頭皮針穿刺水平。
7、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立醫(yī)院、科室兩級培訓(xùn)方案，定期組織集體學(xué)習(xí)，各科室安排本科學(xué)習(xí)計劃，定期考核，兌現(xiàn)獎懲。
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