醫(yī)院感染持續(xù)改進措施

為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，積極配合醫(yī)院管理年活動實現(xiàn)本院醫(yī)院管理年活動方案提出的要求，特制定該方案。

一、指導(dǎo)思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標

加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)湖南省實施《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指示（試行）》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準》、《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標準（試行）》及本院醫(yī)院管理年活動方案等要求。

三、主要任務(wù)及指標

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《湖南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》標準，緊緊圍繞醫(yī)院管理年活動實施方案及科室醫(yī)院管理年活動實施方案抓落實。

3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整院、科兩級醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、簽訂院科兩級醫(yī)院感染管理工作責任狀，進一步落實院科二級制。

5、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

6、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學習與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進修生、實習生醫(yī)院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。

7、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。

（1）感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療沃號考核內(nèi)容。

（2）制定醫(yī)院感染質(zhì)量檢測控制工作科間協(xié)同分工、責任、監(jiān)督保障規(guī)定。

8、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測

根據(jù)《處中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標準（試行）》要求，院、科兩級每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的消毒劑的細菌培養(yǎng)，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個監(jiān)測項目，院、科兩級資料存檔備查，監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總并書面反饋。

9、醫(yī)院感染病監(jiān)測

醫(yī)院感染病歷每月監(jiān)測，結(jié)果每季匯總反饋。

10、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理

根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范單位建設(shè)標準（試行）》及本院醫(yī)院管理活動實施方案要求，手術(shù)室及供應(yīng)室工作必須做到。

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。

（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。

（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合省標及預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達省標。

（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學習并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

11、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。

12、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

13、加強消毒產(chǎn)品管理工作，嚴禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

14、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、實習生職業(yè)暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標準預(yù)防，嚴禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

15、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

16、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準和評價辦法》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每季將檢查情況進行小結(jié)、評比，病案規(guī)定進行將發(fā)書面向全院反饋。

17、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

18、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標：

1、無菌物品合格率 100%

2、滅菌效果合格率 100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率 ≤10%

4、I類切口甲級愈合率≥95%

5、院內(nèi)感染漏報率≤20%

6、消毒產(chǎn)品索證率100%

7、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%

8、消毒產(chǎn)品合格率100%

9、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%

10、消毒隔離合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

12、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

13、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

14、消毒液配制合格率100%

15、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

16.哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100% 院感科

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