全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：開化縣桐村鎮(zhèn)衛(wèi)生院

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）：

聯(lián)系電話：

乙方： 身份證號碼：

住址： 聯(lián)系電話：

甲、乙雙方本著平等。尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，并接受一下條款的約定：

一、乙方自愿聘請甲方為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

二、甲方職責(zé)：為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

1、免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《浙江省基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》要求，做好相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

2、免費提供健康咨詢服務(wù)。與乙方建立健康伙伴關(guān)系，指導(dǎo)乙方開展健康自我管理，提供個性化健康管理建議，開展健康咨詢與健康宣教，引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動，及時告知健康講座、健康宣教等活動信息。

3、建立和完善電子健康檔案，并利用功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，動態(tài)連續(xù)的記錄預(yù)防、保健、疾病診治等過程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、基本藥物等，幫助

乙方解決常見健康問題；為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)乙方到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。協(xié)助乙方鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、乙方自愿接受以上服務(wù)，將自己的身體健康狀況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方單位蓋章：

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）簽字： 年 月 日

乙方簽字： 年 月 日

全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)協(xié)議書 22017-04-06 20:05 | #2樓

甲 方： 全科醫(yī)師（聯(lián)系電話： ）

乙 方：（戶主或家庭代表）

家庭成員： (其中標(biāo)△的為重點人群)

住 址： 聯(lián)系電話： 為提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，開展全科醫(yī)生簽約服務(wù)。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容。

1、為家庭成員建立居民健康檔案，開展健康評估及健康知識指導(dǎo)。

2、提供分類服務(wù)：根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是60周歲及以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病病人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等重點對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

60周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括健康相關(guān)信息采集（詢問生活方式等、體格檢查、輔助檢查），健康狀況評估和健康指導(dǎo)。

高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次，根據(jù)高血壓患者心血管危險分層采用分級管理，且每年要提供至少4次面對面的隨訪。

糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次，進(jìn)行病情評估，每年提供4次免費測血糖服務(wù)，每年提供至少4次面對面的隨訪。根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進(jìn)行分級管理。

④重性精神病病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供至少4次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)及危險性評估，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。

⑤孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：孕12周前在衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理要求進(jìn)行保健服務(wù)。

⑥0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，按兒童保健健康管理要求進(jìn)行保健服務(wù)。

3、提供上門服務(wù)：對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)：對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)師預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態(tài)管理。

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供免費服務(wù)。

三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，不收取費用。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方代表（簽字） 乙方（戶主或家庭代表簽字）

年 月 日 年 月 日

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