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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議
協(xié)議編號:□□□□□
全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 戶主姓名:
詳細(xì)住址:
家庭醫(yī)生:
簽約時(shí)間:
大楊樹友誼路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
全科醫(yī)生簽約的目的和意義
全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體,全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為依托,以家庭為單位、以居民為對象,以全面健康管理為目標(biāo),通過協(xié)議服務(wù)的形式為家庭成員提供有效、連續(xù)、安全可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。通過建立全科醫(yī)生服務(wù)模式,進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念,堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù),加強(qiáng)健康狀況干預(yù),對重大疾病、慢性病進(jìn)行防治結(jié)合,做到早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療,著力解決居民小病拖成大病問題,降低大病發(fā)病率,減輕患者痛苦,減少醫(yī)療費(fèi)用支出,逐步實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有自己的全科醫(yī)生,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。讓我們?yōu)槟嬲袚?dān)起健康“守門人”的職責(zé)!
全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員名單:
全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書
甲方: 友誼路 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 友誼路社區(qū) 全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì)) 乙方:(家庭成員代表人)
家庭電話: 住址:
家庭成員人數(shù): 成員姓名:
甲、乙雙方共同確定 友誼路社區(qū) 全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員: 張維霞
服務(wù)電話: 5723556
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則,簽訂此協(xié)議,接受以下條款的約定: 一、甲方作為服務(wù)的提供者,在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上,向乙方提供以下個(gè)性化服務(wù):
1、建立居民健康檔案,開展個(gè)人健康評估及健康知識指導(dǎo)。
2、提供分類服務(wù)——根據(jù)居民健康狀況和需求,重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。
□ 65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查(含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查)1次,告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
□ 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容:每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。 □ 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容:每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。 □ 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容:為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次,為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次,督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次,為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
□ 0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容:為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種,為出生7天新生兒提供家庭訪視1次,為滿月新生兒提供健康管理1次,為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次,為4-6歲兒童提供健康管理3次。
□ 重性精神病人服務(wù)內(nèi)容:為患者提供1次全面健康評估,每年提供4次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo),每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。
3、提供上門服務(wù)——對空巢、殘疾人及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對簽約居民來站就醫(yī),實(shí)行全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù),簡化就醫(yī)流程,將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務(wù),將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方,并保證溝通暢通,積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。
三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。
本協(xié)議一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效,有效期為 年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方(簽名并加蓋公章) 乙方簽字:
年 月 日
解約時(shí)間:
解約原因:
甲方(簽名并加蓋公章) 乙方簽字:
家庭成員名單:
協(xié)議編號:□□□□□
全 科 醫(yī) 生 簽 約 服 務(wù) 記 錄
全科醫(yī)生服務(wù)記錄登記表
家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書2017-04-06 20:04 | #2樓
甲方:XX衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)
家庭醫(yī)生: 電話:
責(zé)任護(hù)士: 電話:
婦幼保健員: 電話:
預(yù)防接種員: 電話:
村醫(yī)生:(衛(wèi)生院增加) 電話:
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乙方:(戶主) 身份證號:
家庭住址: 聯(lián)系電話: 家庭健康檔案號: 家庭成員人數(shù):
家庭成員1:姓名: 身份證號: 電話: 家庭成員2:姓名: 身份證號: 電話: 家庭成員3:姓名: 身份證號: 電話: 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則,乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì),簽定本協(xié)議,并按照本協(xié)議要求互相配合,完成好各項(xiàng)工作。
一、甲方及服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭每個(gè)成員免費(fèi)建立居民健康檔案,并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對家庭成員進(jìn)行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式,制定針對性的個(gè)性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施,幫助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有針對性地為乙方免費(fèi)發(fā)放各種健教宣傳資料;及時(shí)將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費(fèi)生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查,輔助醫(yī)技檢查包括(血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部B超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗(yàn)),生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費(fèi)進(jìn)行不少于4次(面對面隨訪和健康管理指導(dǎo),對2型糖尿病患者每年免費(fèi)進(jìn)行4次空腹或隨機(jī)血糖檢測,精神病患者每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢(包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖)。
5.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費(fèi)實(shí)行專案管理,并及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)和健康指導(dǎo),(衛(wèi)生院增加)家庭成員可免費(fèi)享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費(fèi)建立孕產(chǎn)婦保健手冊,孕前和孕早期三個(gè)月免費(fèi)發(fā)放葉酸,并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費(fèi)享受二次血常規(guī)化驗(yàn)和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項(xiàng)化驗(yàn),還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。(衛(wèi)生院增加)家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費(fèi)享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
7.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)免費(fèi)為乙方家庭成員中0—6歲兒童建立預(yù)防接種證并免費(fèi)享受國家基礎(chǔ)免疫規(guī)劃疫苗接種;免費(fèi)為新生兒開展兩次家庭訪視和健康管理指導(dǎo)及全身體格檢查;免費(fèi)為0—3歲嬰幼兒開展8次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù);免費(fèi)為4—6歲兒童開展3次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù);免費(fèi)為0—3歲嬰幼兒每年開展2次中醫(yī)藥健康管理指導(dǎo),并建立中醫(yī)藥健康檔案;免費(fèi)為6-8個(gè)月、18個(gè)月、30個(gè)月、4歲、5歲、6歲的嬰幼兒分別進(jìn)行一次血紅蛋白檢測。在;免費(fèi)對體弱兒進(jìn) 2
行專案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費(fèi)進(jìn)行調(diào)查和管理,并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員24小時(shí)開通電話健康咨詢熱線,隨時(shí)接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后,甲方對空巢老人、殘疾人及行動(dòng)不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù),但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時(shí)間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢,內(nèi)容包括:健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部B超、肝功腎功血糖血脂化驗(yàn)。(此項(xiàng)衛(wèi)生院自行選擇可做可不做)
12.甲方負(fù)責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院(中心)其他醫(yī)生進(jìn)行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要,為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù),幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?茩z查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動(dòng)積極配合甲方建立個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項(xiàng)服務(wù),并保證信息資料的真實(shí)性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展的各項(xiàng)健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
4. 病情緊急需立即至其他醫(yī)院就診時(shí),及時(shí)或事后一周內(nèi)告知簽約家庭醫(yī)生,將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的
信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
5. 需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案,不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔(dān)。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中,因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日生效,有效期為壹年。如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),期滿后乙方未提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方:XXX衛(wèi)生院(社區(qū)中心)(蓋章)
甲方服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生(簽字): 乙方(戶主簽字):
簽約時(shí)間: 年 月 日
解約時(shí)間:年 月 日
解約原因:
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