家庭簽約式服務(wù)協(xié)議書
甲方：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務(wù)單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、建立健康檔案并及時(shí)更新、維護(hù)，進(jìn)行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時(shí)將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時(shí)將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導(dǎo)等隨訪管理。
4、對孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。
5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費(fèi)健康體檢（包括國家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康干預(yù)管理，提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)，必要時(shí)住院治療。
6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導(dǎo)、健康教育，中醫(yī)藥健康干預(yù)等服務(wù)。
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)，每年為病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行免費(fèi)體檢1次（包括國家規(guī)定的輔助檢查）。
8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)及消毒隔離指導(dǎo)。
9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)約門診服務(wù)。
11、為行動不便確實(shí)需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務(wù)。
13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責(zé)
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時(shí)間安排，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方對甲方服務(wù)不滿意時(shí)，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務(wù)單位法人（簽名）
服務(wù)單位地址：
服務(wù)單位電話：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書2017-04-06 20:04 | #2樓
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號： 電話號碼： 身份證號碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)隊(duì)長：
團(tuán)隊(duì)成員：
團(tuán)隊(duì)長電話號碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方免費(fèi)提供以下個性化服務(wù)：
1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。
2、提供分類服務(wù)—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。
（1）、65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
（2）、高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（3）、糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（4）、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。
3、提供上門服務(wù)——對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對簽約居民來院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)行動態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。
三、以上服務(wù)內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不收取任何費(fèi)用。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)蓋章： 乙方確認(rèn)簽字：
年 月 日
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