2型糖尿病患者登記報告制度

一、糖尿病高危人群登記報告是做好糖尿病管理工作的基礎(chǔ)，各醫(yī)療單位門診對測血糖過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行登記管理。

二、認(rèn)真填寫糖尿病高危人群登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時登記。

三、糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)可采取日常門診、定期體檢、上門訪問等方式進(jìn)行。

四、糖尿病高危人群報告實行月報。

五、設(shè)專職人員管理2型糖尿病工作。

六、建立轄區(qū)人口登記資料，掌握去全鄉(xiāng)居民的人口分布狀況。

七、建立2型糖尿病人的個人檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄，進(jìn)行長期的動態(tài)管理。

八、對轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者人群，進(jìn)行各種形式的有針對性的健康干預(yù)和生活行為因素定期檢測。

九、對2型糖尿病人群監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解2型糖尿病發(fā)生發(fā)展趨勢。

2型糖尿病患者登記報告制度2017-04-22 15:42 | #2樓

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥http://emrowgh.com或血糖≤http://emrowgh.com；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<http://emrowgh.com），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥http://emrowgh.com）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、要通過診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。

注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁�學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。

（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。

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