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2018年護(hù)士資格證考點(diǎn)：生命體征評(píng)估
生命體征就是用來(lái)判斷病人的病情輕重和危急程度的指征。生命四大體征包括呼吸、體溫、脈搏、血壓，醫(yī)學(xué)辦稱為四大體征。下面我們一起來(lái)看看2018年護(hù)士資格證考點(diǎn)：生命體征評(píng)估，希望對(duì)大家考試有所幫助。
生命體征的評(píng)估
一、體溫的評(píng)估及護(hù)理
(一)體溫的評(píng)估
1體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)
(1)體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對(duì)恒定的體溫，是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的重要條件。
(2)體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對(duì)恒定的，它通過(guò)大腦與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用.使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。
(3)散熱方式
1)輻射：是指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳到另一個(gè)與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。
2)對(duì)流：是指通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動(dòng)速度成正比。
3)蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一種散熱方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時(shí)用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。
4)傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個(gè)同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時(shí)用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱。
2正常體溫及生理性變化
(1)正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測(cè)量口腔、腋下
溫度更為常見(jiàn)。正常值：口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0—37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，腋F溫度36.5℃(范圍在36.O一37.0℃)。
(2)理性變化：體溫雖然保持相對(duì)恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒等因素的變化而有所波動(dòng)，但這種波動(dòng)很小，常在正常范圍內(nèi)。
1)年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動(dòng)。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率低，故體溫偏低。
2)性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。
3)晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動(dòng)，一般清晨2—6時(shí)體溫最低，下午2～8時(shí)體溫最高，但變化范圍不大，約在O5～1℃之間。
4)其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。
3異常體溫
體溫過(guò)高體溫過(guò)高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)。
(1)發(fā)熱程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：
1)低熱：體溫37.3～38O℃。
2)中等度熱：體溫381—39.O℃。
3)高熱：體溫39.1～4l℃。
4)超高熱：體溫在41qC以上。
(2)發(fā)熱的過(guò)程：發(fā)熱的I臨床過(guò)程可分為以F三個(gè)階段：
1)體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫就上升到最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。
2)高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。
3)退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适�，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。
(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所分的類型。l臨床常見(jiàn)的熱型有以下幾種：
1)稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.O一40.O℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)l℃以上，最低體溫仍超過(guò)正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。
3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾等。
4)不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
(4)體溫過(guò)高病人的護(hù)理
1)密切觀察：測(cè)量體溫，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4_，J、時(shí)一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次;同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過(guò)程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼：吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥.應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2)臥床休息：高熱時(shí)，新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。
3)物理降溫：體溫超過(guò)39.0qC，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動(dòng)脈冷敷。*行藥物或物理降溫半小時(shí)后;應(yīng)測(cè)量體溫，并1做好記錄及交班。
4)保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時(shí)可飲熱飲料。
5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，
鼓勵(lì)病人少量多餐。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對(duì)不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
6)口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起日。腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后：睡前協(xié)助病人漱口_保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤(rùn)滑油保護(hù)。
7)皮膚清潔：病人在退熱期常常大量l出稈，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對(duì)長(zhǎng)期高熱臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
8)心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病1人的心理反應(yīng)，對(duì)體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要i以緩解其緊張情緒消除軀體不適。
9)健康教育：教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量體溫的方法、簡(jiǎn)易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。
Ⅱ.體溫過(guò)低
(1)概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過(guò)低i常見(jiàn)予早產(chǎn)兒及全身衰竭帕危重病人。前者因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié);后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、保暖措施不當(dāng)時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。
(2)臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷i心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。
(3)護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取以下措施：
1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體溫度，減少熱量散失，但對(duì)老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時(shí)要注意防止?fàn)C傷。
2)提高室溫：應(yīng)設(shè)法維禱室溫在24～26℃。
3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)量體溫一次。
4)配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。
(二)測(cè)量體溫的方法
1體溫計(jì)的種類
(1)冰銀體溫計(jì)的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來(lái)測(cè)量口腔、直腸、腋下溫度。
(2)其他：如電子體溫計(jì)、可棄式化學(xué)體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀等。
2.測(cè)量方法
(1)用物：體溫計(jì)放人彎盤內(nèi)(墊紗布)或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。
(2)操作方法：測(cè)量前，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：
1)口腔測(cè)溫法：①將口表水銀端斜放于舌F熱窩，即舌系帶兩側(cè);②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說(shuō)話;③3分鐘后取出。
2)腋下測(cè)溫法：①協(xié)助病人解開(kāi)衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助夾緊手臂;③10分鐘后取出。
3)直腸測(cè)溫法：①協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部;②潤(rùn)滑肛表水銀端，將其輕輕插人肛門3～4c“;③3分鐘后取出;④用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。
體溫計(jì)取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確濱數(shù)，將體溫計(jì)甩至35℃以下，放到消毒液容器內(nèi)消毒，記錄體溫值;整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。
(3)注意事項(xiàng)
1)測(cè)量體溫前、后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)總數(shù)。手甩體溫計(jì)時(shí)要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計(jì)放人熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。
2)根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測(cè)口腔溫度;②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫法;③凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。
3)病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度;腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫。
4)測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。
5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。
6)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。
(三)水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法
1.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒
(1)目的：保持體溫計(jì)清潔，防止交叉感染。
(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、l%消毒靈等。
(3)方法
1)水銀體溫計(jì)使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗后，將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。
2)口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清洗與存放。
3)消毒液和冷開(kāi)水須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。
2水銀體溫計(jì)的檢查方法水銀體溫計(jì)需定期檢查，以保持準(zhǔn)確性。方法：將所有體溫計(jì)的水銀柱甩至350c以下，于同一時(shí)間放人已經(jīng)測(cè)試過(guò)的400C以下的溫水內(nèi)，3分鐘后取出
檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)則取出，不再使用。
二、脈搏的評(píng)估及護(hù)理
(一)脈搏的評(píng)估
1脈搏的概念隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動(dòng)脈這種有節(jié)律的搏動(dòng)稱為脈搏。
2.正常脈搏的觀察及生理性變化
(1)正常脈搏的觀察
1)脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60：100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的;如脈率微弱難以測(cè)得，應(yīng)測(cè)心率。
2)脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時(shí)間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。
3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致。t脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量、動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。
4)動(dòng)脈管壁的彈性：正常的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。
(2)生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素而變動(dòng)。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運(yùn)動(dòng)、情緒變化時(shí)可暫時(shí)增快;休息、睡眠時(shí)較慢。
(二)異常脈搏
1異常脈搏的觀察，
(1)頻率異常
1)速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次/分，稱為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。
2)緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高。房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。
(2)節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時(shí)間不等的變化。.
1)間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過(guò)度勞累l情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。
2)二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律j每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。
3)脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽(tīng)診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等j0常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等i有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音，而不能引起周日血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率b心律失常越嚴(yán)重時(shí)，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，“絀脈”消失。
(3)脈搏強(qiáng)弱的異常
1)洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。
2)絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力時(shí);捫之如細(xì)絲，稱絲脈常見(jiàn)于心功能不全、大出血，休克等病人
(4)動(dòng)脈管壁彈性的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見(jiàn)于動(dòng)脈硬化病人。
2.異常脈搏的護(hù)理
(1)觀察：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。
(2)遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。
(3)做好心理護(hù)理，消除顧慮。
(4)協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如心電圖等。
(三)測(cè)量脈搏的方法
1.測(cè)量部位凡身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈，均可用以診脈。常用的是橈動(dòng)脈，其次有顳淺動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。
2.測(cè)量方法觸診法，以橈動(dòng)脈為例。
(1)診脈前，病人應(yīng)情緒穩(wěn)定，測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張、恐懼等。
(2)病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。
(3)護(hù)士將示指、中指、無(wú)名指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。
(4)正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異�；蛭Ｖ夭∪藨�(yīng)測(cè)1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，應(yīng)用昕診器聽(tīng)心率1分鐘代替觸診。
(5)記錄結(jié)果。
(6)脈搏短絀的測(cè)量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”、“停”口令，兩人同時(shí)開(kāi)始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率/脈率。
3，注意事項(xiàng)
(1)診脈前，病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20～30分鐘后再測(cè)。
(2)不町用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。
(3)為偏癱病人測(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。
三、呼吸的評(píng)估及護(hù)理
(一J呼吸的評(píng)估
1.呼吸的概念機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。
2.正常呼吸的觀察及生理性變化
(1)正常呼吸的觀察：在安靜狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16～20次/分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無(wú)聲，不費(fèi)力。
(2)生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢;同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快;勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)呼吸增快;休息和睡眠時(shí)呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識(shí)控制。
(二)異常呼吸
1.異常呼吸的觀察
(1)頻率異常
1)呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時(shí)體
溫每升高l℃，呼吸每分鐘增加約4次。
2)呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少l于12次/分;稱呼吸緩慢。常見(jiàn)于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。
(2)節(jié)律異常
1)潮式呼吸：又稱陳一施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始;其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。
發(fā)生機(jī)制：當(dāng)呼吸中樞若奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和�，血中二氧化碳增高到一定程度時(shí)，通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞j使呼吸恢復(fù)。隨著呼吸的由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激;呼吸再次減弱至?xí)和＃瑥亩纬闪酥芷谛院粑?/p>
2)間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫�，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。、特點(diǎn)為有規(guī)律地
呼吸幾次后，突然暫停呼吸，問(wèn)隔時(shí)間長(zhǎng)短不同，隨后又開(kāi)始呼吸;如此反復(fù)交替出現(xiàn)。
發(fā)生機(jī)制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)。一常見(jiàn)于顱內(nèi)病變j呼吸中樞衰竭等病人
(3)深淺度異常.
1)深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸，黽_種深而規(guī)則的大呼吸。。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起
的代謝性酸中毒病人。
2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見(jiàn)于瀕死病人。
(4)音響異常
1)蟬嗚樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬嗚樣呼吸：發(fā)生機(jī)制：多由于聲帶附近阻塞，使空氯進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。
2)鼾聲呼吸：是指呼氣時(shí)發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見(jiàn)于深昏迷病人。
(5)呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力;客觀上出現(xiàn)用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，在呼吸頻率、節(jié)律j深淺度上出現(xiàn)異常改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：
1)吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩i肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。
2)呼氣性呼吸困難：病人口紙費(fèi)力j呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣時(shí)間：原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見(jiàn)于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。
3)混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見(jiàn)于肺部感染的病人。
2.異常呼吸的護(hù)理.
(1)觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體征的變化。
(2)臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新。
(3)保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。
(4)吸氧：酌情給予氧氣吸人，必要時(shí)可用呼吸機(jī)輔助呼吸。
(5)根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。
(6)心理護(hù)理：根據(jù)病人反應(yīng)，有針對(duì)性地作好病人的心理護(hù)理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩(wěn)定，有安全感，主動(dòng)配合治療及護(hù)理。
(三)測(cè)量呼吸的方法
1測(cè)量方法
(1)護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢(shì)，以免病人緊張而影響測(cè)量結(jié)果。
(2)觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測(cè)得數(shù)值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。
(3)危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1分鐘。
(4)記錄呼吸數(shù)值。
2.注意事項(xiàng)
(1)測(cè)量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動(dòng)或有劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)休息30分鐘再測(cè)量。
(2)在測(cè)量呼吸頻率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。
(3)因?yàn)楹粑墒芤庾R(shí)控制，所以測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意不要讓病人察覺(jué)。
四、血壓的評(píng)估及護(hù)理
(一)血壓的評(píng)估
1血壓的概念
(1)血壓：是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動(dòng)
脈血壓。
(2)收縮壓：當(dāng)心室收縮時(shí)，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。
(3)舒張壓：當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張壓。
(4)脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。
2.正常血壓的觀察及生理性變化
(1)血壓正常值：血壓一般以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12—18.5kPa)，舒張壓為60～89mmHg(8～l】.8kPa)，脈壓為30～40mmt{g(4～5.3kPa)。
(2)生理性變化
1)年齡：動(dòng)脈血壓隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。
2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。
3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過(guò)度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。
4)環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。
5)部位：因左右肱動(dòng)脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。
6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸
煙、飲酒、鹽攝人過(guò)多及藥物等也會(huì)影響血壓值。
(二)異常血壓
1.異常血壓的觀察
(1)高血壓：成人收縮壓≥t40mniHg(18.7KP~i)和(或)舒張壓~>90mmt-【g(12kPa)，稱為『茍血』盤。
(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50tr。mHg(12/8：_6.65kPa)稱為低血壓b常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭病人
(3)脈壓的變化：脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人;脈壓減�。阂�(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。
2.異常血壓的護(hù)理.
(1)發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對(duì)照后，給予解釋、安慰。
(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。
(3)病人血壓過(guò)高，：應(yīng)臥床休息;血壓過(guò)低，應(yīng)迅速取平臥位及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作相應(yīng)的處理。
(三)測(cè)量血壓的方法
1.血壓計(jì)的種類包括：水銀血壓計(jì)(分臺(tái)式、立式兩種)、彈簧表式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等。
2.測(cè)量方法測(cè)量部位：常用部位有上肢肱動(dòng)脈、下肢股動(dòng)脈.以下以水銀血壓計(jì)測(cè)量上肢肱動(dòng)脈為例。
(1)測(cè)量前：①囑病人休息20730分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值;
�、跈z查血壓計(jì)，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無(wú)裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸，氣球不漏氣。
(2)備齊用物攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋以取得合作。
(3)病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。
(4)放平血壓計(jì)，打開(kāi)盒蓋呈90。垂直位置，打開(kāi)水銀槽開(kāi)關(guān)，血壓計(jì)水銀柱確定在O的位置。
(5)將袖帶平整無(wú)折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放人一指為宜。
(6)戴好聽(tīng)診器，在袖帶下緣將聽(tīng)診器胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)(勿塞在袖帶內(nèi))，護(hù)士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，使水銀柱再上升20一30mml趣(267～4.00kPa)。
(7)松開(kāi)氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/。s(O.533kPa/s)，并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)從聽(tīng)診器中聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱l上所指刻度，即為收縮壓;隨后搏動(dòng)聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。
(8)整理血壓計(jì)：測(cè)量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放回盒內(nèi)適當(dāng)位置，將血壓計(jì)向右傾斜45。角時(shí)關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，以防止水銀倒流，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。
(9)安置病人，整理床單位。
(1O)記錄：記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數(shù)值時(shí)，應(yīng)先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄。
3.注意事項(xiàng)
(1)測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)符合要求方可使用。如水銀不足;可使血壓值偏低。
(2)需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到!‘四定甜即定時(shí)間i定部位、定體位、定血壓計(jì)，以
確保所測(cè)血壓的準(zhǔn)確性及呵比性。
(3)測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)“O”點(diǎn)應(yīng)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平位上。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平。
(4)排除袖帶因素干擾：①根據(jù)所測(cè)部位選擇合適的袖帶，袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值偏低，袖帶過(guò)窄時(shí)測(cè)得的血壓值偏高;②所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過(guò)緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低;過(guò)松則使袖袋呈氣球狀，導(dǎo)致有效測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。
(5)打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，以免水銀溢出，影響測(cè)量結(jié)果及病人舒適度。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)、檢修。
(6)當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異�；蚵�(tīng)不清時(shí)，應(yīng)重測(cè)血壓。注意應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，使水銀柱降至“O”點(diǎn)，稍待片刻，再進(jìn)行測(cè)量。
(7)為偏癱病人測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。因患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)地反映血壓的動(dòng)態(tài)變化。
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