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護士執(zhí)業(yè)考點：醫(yī)療和護理文件的書寫
醫(yī)療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，同時也保證了診療、護理工作的連續(xù)性和完整性。因此臨床上對醫(yī)療和護理文件的書寫、保存等也有一定的規(guī)范性，今天就來跟著小編學習一下護士執(zhí)業(yè)考點：醫(yī)療和護理文件的書寫，希望可以幫助到大家！
(一)護理文件的書寫要求
(1)及時：必須及時，不可提早或拖延。
(2)準確、真實：必須準確、真實，不可主觀臆斷，描述應詳細、客觀。
(3)完整：各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏記錄者應簽上全名，以明確職責。
(4)簡明扼要：盡量簡明扼要，重點突出，使用醫(yī)學術語應確切，并使用公認的縮寫，避免籠統(tǒng)及含糊不清。
(5)清晰：護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚，不得涂改、剪貼。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。
(二)護理文件的保管
(1)病人及家屬有權復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單。
(2)醫(yī)療護理文件應妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。
(三)護理文件的書寫
(1)體溫單上的各項目的記錄
①體溫：口腔溫度用藍“●”表示；腋下溫度用藍“×”表示；直腸溫度用藍“○”表示。相鄰體溫符號之間以藍線相連。
�、诿}搏用紅“●”表示；心率用紅“○”，相鄰符號用紅線相連。
�、凼褂煤粑鼨C患者的呼吸用表示。
④大便：未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”，如灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便3次記為3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌腸后排便兩次；大便失禁記為“*”；“☆”表示人工肛門。
(2)醫(yī)囑單
�、匍L期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。
②臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。
�、坶L期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24小時以上，需要時使用，醫(yī)生注明停止時間方為失效。
�、芘R時備用醫(yī)囑(sos)：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。
�、菀话闱闆r下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在手術過程中或搶救時，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑。
醫(yī)療和護理文件的書寫
1.患者及家屬有權復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，但不能復印上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等。
2.出院后病歷首頁為住院病歷首頁，最后一頁為體溫單。
3.口腔溫度以藍“●”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“○”表示。
4.物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。
5.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示。
6.灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌腸后排便2次標識為12/E。
7.尿量的單位為“ml”，記錄前一日24小時的總尿量；導尿以“C”表示。
8.長期醫(yī)囑的有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。
9.臨時醫(yī)囑的有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。
10.長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，需要時使用。
11.臨時備用醫(yī)囑（sos）：12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。
12.特別護理記錄單：上午7時至下午7時用藍墨水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。
13.醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確認無誤方可執(zhí)行；搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補寫。
14.交班報告書寫順序：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重。
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