醫(yī)學(xué)本科當(dāng)醫(yī)生須三年住院醫(yī)師培訓(xùn)
一項(xiàng)針對數(shù)十萬醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生的改革正在全國鋪開：今后所有醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，必須接受為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后參加統(tǒng)一考試，考試合格才可以從事醫(yī)生工作。
此項(xiàng)改革的推動有望從整體上提高全國醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，基層醫(yī)生也有望得到高水平的培訓(xùn)，緩解人才不足的難題。從長遠(yuǎn)看，也有利于破解“看病難、看病貴”的問題。按照規(guī)劃目標(biāo)，2015年，全國31個(gè)省(區(qū)、市)要全面啟動這一工作。2020年，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度基本建立，所有新進(jìn)醫(yī)師從事臨床必須全部通過規(guī)范化培訓(xùn)。屆時(shí)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不能聘用未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。
以前培訓(xùn)兩極分化
目前，在美國、英國、加拿大等一些發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)有一套完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。比如美國，一名醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生從院校畢業(yè)后，想要成為醫(yī)生，起碼要經(jīng)過三關(guān)：首先通過一次全國性考試，并面試申請醫(yī)院，獲得住院醫(yī)師的機(jī)會，其次是為期3—4年培訓(xùn)，最后通過執(zhí)照考試，成為一名合格醫(yī)師。
中國是為數(shù)不多尚未建立這一制度的國家之一。多年來，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，并沒有全國性的統(tǒng)一、規(guī)范的畢業(yè)后教育，只是在工作崗位接受所在醫(yī)院的培訓(xùn)。
“培訓(xùn)制度、內(nèi)容、水平因單位而異，地區(qū)間差異懸殊。既缺乏嚴(yán)格培訓(xùn)制度，也缺乏統(tǒng)一考核認(rèn)證。因此培訓(xùn)出來的醫(yī)師水平參差不齊。”國家衛(wèi)生計(jì)生委科技司副司長王辰說。比如，同一醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生，如果一個(gè)三甲醫(yī)院，一個(gè)進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，幾年之后，兩人業(yè)務(wù)能力可能就會有天壤之別。進(jìn)了三甲醫(yī)院的畢業(yè)生，會接受高水準(zhǔn)的培訓(xùn)，醫(yī)療水平會得到明顯的提升。比如從上世紀(jì)20年代北京協(xié)和醫(yī)院在全國最早探索開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)出一大批臨床專家。在基層醫(yī)院的，往往一進(jìn)門就被固定在某個(gè)崗位，接觸的病種單一且重復(fù)，醫(yī)生水平也受到局限。事實(shí)上還存在另一種情況：醫(yī)學(xué)生受聘進(jìn)入三級醫(yī)院，盡管會接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，但由于缺乏有效競爭機(jī)制，實(shí)踐中往往存在以“高學(xué)歷代替臨床水平”的現(xiàn)象。
“多年來，中國醫(yī)學(xué)教育只輸送合格的畢業(yè)生，卻沒有提供合格的醫(yī)生”，2月13日，中國工程院院士、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長巴德年在上海的一次交流會上直言。
王辰認(rèn)為，改革后不論學(xué)生分配到什么醫(yī)院，接受的都是標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，這有利于各地醫(yī)療水平的均衡發(fā)展。
七部委發(fā)文啟動改革
記者注意到，今年1月16日，國務(wù)院七部委聯(lián)合公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，這項(xiàng)針對數(shù)十萬醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的改革已在全國鋪開。
按照《指導(dǎo)意見》要求，“5+3”將成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的主要模式，即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，原則上培訓(xùn)基地以三甲醫(yī)院為主，其他三級醫(yī)院和二甲醫(yī)院作為補(bǔ)充。培訓(xùn)期間，住院醫(yī)師需按內(nèi)科、外科、全科、兒科、精神科等不同專業(yè)方向進(jìn)行，主要在臨床科室輪轉(zhuǎn)，著重提高直接面對病人解決問題的能力。
培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的考核，合格者獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。也就是說，學(xué)生一畢業(yè)，不管未來去哪，先接受幾年強(qiáng)制性培訓(xùn)，而這幾年是一個(gè)醫(yī)生掌握臨床技能的定型期。同時(shí)，不是只有進(jìn)大醫(yī)院才有機(jī)會得到高水準(zhǔn)培訓(xùn)，到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也會得到這樣的培訓(xùn)。
按規(guī)劃，2015年，各省(區(qū)、市)要全面啟動這一工作，2020年，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度基本建立，所有新進(jìn)醫(yī)師全部接受規(guī)范化培訓(xùn)。
2月13日國家衛(wèi)生計(jì)生委在上海召開建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議，國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌親自出席，相當(dāng)于為推行這項(xiàng)制度改革作全國性的“動員”。
當(dāng)日，國家衛(wèi)生計(jì)生委帶隊(duì)各地醫(yī)院負(fù)責(zé)人以及媒體前往上海瑞金醫(yī)院“取經(jīng)”。2010年，瑞金醫(yī)院已率先成為全國改革試點(diǎn)醫(yī)院之一。
根據(jù)制度設(shè)計(jì)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生必須先接受培訓(xùn)基地醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)，考試合格后才能上崗從醫(yī)，一畢業(yè)就當(dāng)臨床醫(yī)生的'模式不復(fù)存在了。
改革借鑒“上海模式”
事實(shí)上，2009年新一輪醫(yī)改啟動，已明確要求建立“國家層面”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2010年前后，北京、浙江、天津、四川等多地開始試點(diǎn)，截至2013年，已有27個(gè)省份開展了類似的改革探索。
綜觀各地的試點(diǎn)，“上海模式”備受各界推崇。所謂上海模式，是指“統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一模式、統(tǒng)一考核”，從事臨床工作，本科、碩士、博士分別至少培訓(xùn) 3、2、1年后，才可以參加全市統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，考試合格后才有資格接受各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聘用。培訓(xùn)期間，學(xué)生們還享受與在職醫(yī)師同等的工資、福利和社會保障。這筆錢由政府、培訓(xùn)醫(yī)院和用人單位共同分擔(dān)。
官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年至今上海50所培訓(xùn)醫(yī)院，累計(jì)招收住院醫(yī)師8373名，經(jīng)過培訓(xùn)，2493名住院醫(yī)師取得合格證書，累計(jì)就業(yè)2460人，總體就業(yè)率達(dá)98.7%。
就瑞金醫(yī)院的數(shù)據(jù)看，2010年至今共有215人完成培訓(xùn)，除了35%獲聘瑞金醫(yī)院，其余流向其他各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，全科醫(yī)師培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)63人，除兩人回原籍外，其他全部進(jìn)入上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
新一輪醫(yī)改要求“�；�、強(qiáng)基層”，推動公立醫(yī)院綜合改革，并提出90%的病都能在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。然而目前患者普遍對基層醫(yī)院信任感不足，同時(shí)由于基層醫(yī)院與三級醫(yī)院水上的差距，也造成了患者過度向大醫(yī)院集中的問題。從上海模式看，通過規(guī)范化培訓(xùn)，提高包括基層醫(yī)生在內(nèi)的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，并通過政策導(dǎo)向，加大對全科醫(yī)生等短缺人才的培養(yǎng)，亦有利于緩解當(dāng)前的醫(yī)改難題。
記者注意到，七部委推出的改革《指導(dǎo)意見》也借鑒了上海經(jīng)驗(yàn)，要求各地建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機(jī)制，以保證培訓(xùn)的成本，地方政府對培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對象給予必要補(bǔ)助，中央財(cái)政再通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付予以適當(dāng)支持。
不過，就此前已開始試點(diǎn)的情況看，多數(shù)省市缺乏相應(yīng)的人事、財(cái)政支持，而且不同地區(qū)之間培訓(xùn)水平差異大，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量。此外還有培訓(xùn)對象和培訓(xùn)醫(yī)院動力不足等問題。
2012 年11月，深圳多家醫(yī)院鬧起醫(yī)生荒。有媒體分析，原因是此項(xiàng)改革使得醫(yī)生培養(yǎng)成長周期拉長。此外，一些畢業(yè)生覺得改革增加了不確定。比如，按照上海的做法，住院醫(yī)師先參加培訓(xùn)后再就業(yè)。這意味著去哪家醫(yī)院，要等到培訓(xùn)后才能確定，由于缺乏對未來的預(yù)期，由此帶來焦慮。此外一些地方，住院醫(yī)師培訓(xùn)期間還面臨工資待遇、戶口、培訓(xùn)成本等諸多問題。
此項(xiàng)制度改革須協(xié)調(diào)多個(gè)部門，比如發(fā)改委、教育、財(cái)政、人事等，能否在全國順利推行，仍需看地方的情況。2月13日啟動會上，國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在發(fā)言中，要求各單位要在回去后“立即動起來”，推動地方政府積極性。
上海瑞金醫(yī)院一名參與改革的專家對記者表示，這項(xiàng)制度改革或許在短期看不出效果，“但七八年以后，你會看到新一代醫(yī)師的臨床診療水平和綜合素質(zhì)得到明顯提高。”“這是一件利在長遠(yuǎn)的好事”，她對記者表示。
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