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胸心外科學(xué)主治醫(yī)師考點(diǎn)：胸部損傷

　　胸部損傷由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷。有時(shí)合并腹部損傷。應(yīng)屆畢業(yè)生小編整理了胸心外科學(xué)主治醫(yī)師考點(diǎn)：胸部損傷，希望對(duì)大家考試有所幫助。

　　胸部損傷

　　1.胸部創(chuàng)傷thoracic trauma的分類：根據(jù)是否穿破全層胸壁，造成胸膜腔與外界溝通，分為：閉合性胸外傷、開(kāi)放性胸外傷

　　2.胸腹聯(lián)合傷：開(kāi)放性或閉合性胸部創(chuàng)傷，如果膈肌損傷造成胸腔和腹腔貫通，同時(shí)傷及腹腔臟器，此類多發(fā)性創(chuàng)傷統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。

　　3.胸部外傷的治療原則： (重點(diǎn))

　　1) 恢復(fù)胸壁的完整性

　　2) 恢復(fù)胸壁的正常運(yùn)動(dòng)

　　3) 恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓

　　4) 保持呼吸道通暢

　　5) 防治休克

　　4.開(kāi)胸探查指征：(重點(diǎn)!!!)

　　1) 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

　　2) 心臟、大血管損傷性出血

　　3) 經(jīng)胸膜腔閉式引流后仍大量漏氣，有嚴(yán)重的肺裂傷或氣管、支氣管裂傷

　　4) 食管損傷，食管裂傷

　　5) 胸腹聯(lián)合傷，伴膈肌損傷

　　6) 胸內(nèi)存留較大異物

　　7) 胸壁大塊缺損

　　5.胸膜腔閉式引流

　　適應(yīng)證：氣胸、血胸、膿胸、開(kāi)胸術(shù)后。

　　排氣——鎖骨中線第二、三肋間或胸大肌外緣第三肋間

　　排液——腋中線與腋后線之間胸腔低位

　　6.心臟危險(xiǎn)區(qū)：上至鎖骨，兩側(cè)至鎖骨中線，下至劍突下，圍成德區(qū)域成為心臟危險(xiǎn)區(qū)。(重點(diǎn)!!)

　　7.肋骨骨折最易折斷部位：4～7肋(長(zhǎng)而薄)

　　8.肋骨骨折的分類：?jiǎn)渭兝吖枪钦?單根單處和多根單處)和多根多處肋骨骨折(連枷胸)

　　9.連枷胸flail chest：多根多處肋骨骨折，可造成局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，這種胸廓稱作“連枷胸”。(重點(diǎn)!!)

　　10.反常呼吸運(yùn)動(dòng)：當(dāng)發(fā)生胸壁軟化時(shí)，吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸壁向外擴(kuò)展;呼氣時(shí)相反，軟化區(qū)向外鼓出，這種胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)與正常的胸壁運(yùn)動(dòng)相反，稱作反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(重點(diǎn)!!!)

　　11.肋骨骨折的臨床表現(xiàn)：

　　1) 局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓征(+)，骨擦音或骨擦感;

　　2) 反常呼吸運(yùn)動(dòng);

　　3) 呼吸困難，呼衰，休克;

　　4) 肺感染

　　12.肋骨骨折的病生理特點(diǎn)：(重點(diǎn)!!!)

　　連枷胸→肺挫傷→肺通氣減少→呼吸衰竭;

　　連枷胸→反常呼吸運(yùn)動(dòng)→殘氣在健肺和患肺之間對(duì)流→呼吸衰竭;

　　反常呼吸運(yùn)動(dòng)→縱膈撲動(dòng)→回心血量減少→心排量減少→循環(huán)衰竭。

　　13.肋骨骨折的治療原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。(重點(diǎn)!!)

　　14.閉合性氣胸：肺組織、支氣管破裂導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸膜腔壓迫肺組織，裂口封閉不再漏氣，胸內(nèi)壓低于大氣壓。輕微者不需處理，積氣多者胸膜腔穿刺或閉式引流。

　　15.開(kāi)放性氣胸：胸膜腔通過(guò)胸壁和外界相通。使外界氣體經(jīng)過(guò)這一通道進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓等于大氣壓。

　　縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)。

　　16.張力性氣胸tension pneumothorax：肺裂傷或支氣管裂傷以及胸壁傷口與胸膜腔相通并且形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔只進(jìn)不出積累增多，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高。

　　17.三種氣胸比較：

特點(diǎn)	閉合性氣胸	開(kāi)放性氣胸	張力性氣胸
氣體流向	裂口閉合，氣胸穩(wěn)定	氣體自由進(jìn)出胸膜腔	活瓣，氣體只進(jìn)不出
胸內(nèi)壓	低于大氣壓	等于大氣壓	高于大氣壓
縱膈位置	健側(cè)移位	健側(cè)移位，縱膈撲動(dòng)	明顯健側(cè)移位，腔靜脈受壓；縱膈及皮下氣腫
癥狀	無(wú)癥狀或呼吸困難	明顯呼吸困難	極度呼吸困難，大汗淋漓
體征	氣管健側(cè)移位，傷側(cè)鼓音，呼吸音降低	氣管健側(cè)移位，傷側(cè)鼓音，呼吸音消失	氣管明顯健側(cè)移位，傷側(cè)鼓音，呼吸音消失
X線	傷側(cè)胸腔積氣，肺萎陷	傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷	傷側(cè)胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷
急救處理	輕微者不需處理，積氣多者胸膜腔穿刺或閉式引流。	封閉傷口，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再行胸膜腔穿刺或閉式引流。	立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。