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2017外科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)歸納
外科主治醫(yī)師考試專(zhuān)業(yè)設(shè)置：外科學(xué)考試專(zhuān)業(yè)設(shè)置普通外科學(xué)、骨外科學(xué)、胸心外科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、泌尿外科學(xué)、小兒外科學(xué)、燒傷外科學(xué)、整形外科學(xué)共8個(gè)專(zhuān)業(yè)。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的外科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)歸納，希望對(duì)大家有所幫助。
骨樣骨瘤疾病檢查
檢查
肉眼所見(jiàn)：術(shù)中可以看見(jiàn)瘤巢周?chē)姆磻?yīng)骨為白色堅(jiān)硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開(kāi)。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時(shí)可見(jiàn)1-2毫米大小的白色骨化點(diǎn)。有時(shí)瘤巢呈長(zhǎng)條形或啞鈴形。
鏡下所見(jiàn)：低倍鏡下：完好無(wú)損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細(xì)胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周?chē)鸀橛不恰?/p>
輔助檢查
1.X線表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過(guò)2cm，透光中央有點(diǎn)狀密度增高陰影，在透光區(qū)周?chē)Ｓ蟹磻?yīng)性骨質(zhì)增生。在長(zhǎng)骨可分為以下3型：
(1)骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)高密度點(diǎn)狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對(duì)稱(chēng)狀，嚴(yán)重時(shí)可將瘤巢掩蓋而不顯示。
(2)骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周?chē)休p度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)。
(3)骨膜下型：少見(jiàn)，瘤巢周?chē)休p度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。
2.放射性核素掃描 在活動(dòng)期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過(guò)X線上所示的瘤 巢范圍。
3.CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化，瘤巢中心血運(yùn)豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。
4.MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號(hào)，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(hào)。增強(qiáng)后多數(shù)瘤巢強(qiáng)化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強(qiáng)化。
骨樣骨瘤臨床表現(xiàn)
10-30歲最多見(jiàn)，但也可見(jiàn)于1歲以下的嬰兒或60歲以上的老人。男性比女性多見(jiàn)，發(fā)病率為2∶1。下肢的發(fā)病率約為上肢的3倍，發(fā)生于軀干骨者較少見(jiàn)。脛骨和股骨最多見(jiàn)，約占病例的一半。其次為腓骨，肱骨和脊柱等。
病程有特征性，疼痛出現(xiàn)較早，往往于X線片上出現(xiàn)陽(yáng)性病損前幾個(gè)月就已存在，病初為間歇性疼痛，夜間加重，服用止痛藥可以減輕。后期則痛加重，呈持續(xù)性，任何藥物不能使之緩解。疼痛多局限，軟組織可腫脹，但受累區(qū)很少。有的病人也可沒(méi)有疼痛癥狀。病灶較小時(shí)，疼痛可伴有血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)如皮溫增高和多汗。疼痛不一定限于患區(qū)也可以放射至附近關(guān)節(jié)。
X線檢查本病最常見(jiàn)于股骨頸和脛骨上端。但可累及任何骨骼。典型的X線表現(xiàn)是由致密骨包繞的小病灶，大多數(shù)直徑小于1cm，中央呈致密度較小的透射線區(qū)，可有不同程度的鈣化。少數(shù)病例有1個(gè)以上的病灶，但是許多病灶可以不同于上述描述，也無(wú)證據(jù)表明與起病部位及病期有關(guān)。通過(guò)動(dòng)脈造影可使其與慢性骨膿腫、急性或慢性骨髓炎、孤立性?xún)?nèi)生骨疣、無(wú)菌性壞死、骨軟骨炎作出鑒別。骨髓炎雖表現(xiàn)充血，但血管形態(tài)正�；蛏杂袛U(kuò)張，也沒(méi)有骨樣骨瘤的紅暈現(xiàn)象。骨膿腫和無(wú)菌性壞死的壞死中心則表現(xiàn)為無(wú)血管區(qū)。
(一)皮質(zhì)骨樣骨瘤有小的透射線區(qū)域，周?chē)侵旅芄牵≡钗挥谄べ|(zhì)內(nèi)，硬化環(huán)更明顯。骨膜反應(yīng)或是成層或是實(shí)質(zhì)同源性的。在疾病后期，病灶可以完全被隱蔽。
(二)松質(zhì)骨骨樣骨瘤最常見(jiàn)于股骨頸，其次是手足的小骨和椎體。病灶周?chē)o(wú)很多新骨形成，但有密度增加的骨環(huán)包繞病灶。偶見(jiàn)在遠(yuǎn)處發(fā)生反應(yīng)性新骨形成。
(三)骨膜下骨樣骨瘤通常表現(xiàn)為骨附近的軟組織腫塊，最常見(jiàn)于股骨頸的內(nèi)面及手和足。病灶正下方的骨骼有扇形區(qū)域，系由壓迫萎縮或骨吸收所致。病灶接近關(guān)節(jié)時(shí)，無(wú)反應(yīng)性骨生成，但可有關(guān)節(jié)腫脹，充血和疼痛。表現(xiàn)為急性滑膜炎的特征。關(guān)節(jié)兩端骨除了明顯脫鈣外，沒(méi)有其它改變。有證據(jù)表明本病可以自然消退，但必需經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間。
腎損傷
一、病理 臨床上最多見(jiàn)為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類(lèi)型：
1.腎挫傷 損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，腎包膜及腎盂粘膜完整。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數(shù)病人屬此類(lèi)損傷。
2.腎部分裂傷 通常不需手術(shù)治療即可自行愈合。
3.腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，這類(lèi)腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。
4.腎蒂損傷 腎蒂血管損傷比較少見(jiàn)，可引起大出血、休克。應(yīng)迅速確診并施行手術(shù)。
二、★臨床表現(xiàn)：①休克;②血尿;③疼痛;④腰腹部腫塊;⑤發(fā)熱。
三、診斷
特殊檢查
(1)B超：能提示腎損害的程度。
(2)CT：為首選檢查醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。
(3)排泄性尿路造影：使用大劑量造影劑作靜脈推注造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等。可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度。
(4)動(dòng)脈造影。
(5)逆行腎盂造影易招致感染，不宜應(yīng)用醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。
四、治療
1、緊急治療：對(duì)有大出血、休克的患者：①抗休克;②復(fù)蘇;③止血;做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。
2、★★保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者
�、俳^對(duì)臥床休息2-4周。
�、诩皶r(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡
�、凼褂脧V譜抗生素以預(yù)防感染
�、苁褂弥雇�、鎮(zhèn)靜、止血藥物。
�、輫�(yán)密觀察：生命體征、局部腫塊、血尿情況、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積。
泌尿系統(tǒng)畸形
1、隱睪
睪丸下降不全，單側(cè)多見(jiàn)，約80%在腹股溝處
治療 內(nèi)分泌治療——1歲內(nèi)有自行下降可能
睪丸下降固定術(shù)——2歲內(nèi)
疑有癌變——切除
合并斜疝同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)
2、精索靜脈曲張
左側(cè)多見(jiàn)，原因：左側(cè)精索靜脈垂直進(jìn)入腎靜脈，回流不暢
左側(cè)精索靜脈位于乙狀結(jié)腸后，回流受壓醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
腸系膜上A和主A，在搏動(dòng)時(shí)壓迫左側(cè)靜脈
左側(cè)精索靜脈瓣膜發(fā)育不全醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
臨床表現(xiàn) 陰囊下垂，變小，精索內(nèi)可觸及蚯蚓狀團(tuán)塊。
后果——影響睪丸生精能力
左側(cè)繼發(fā)性精索靜脈曲張——考慮左腎腫瘤
3、 鞘膜積液
睪丸鞘膜積液 捫不到睪丸
精索鞘膜積液 位于睪丸上方，睪丸可捫及
交通性鞘膜積液 站立時(shí)陰囊腫大，平臥后因積液流入腹腔，腫塊縮小或消失。
骨與關(guān)節(jié)感染
1、急性血源性骨髓炎
致病菌：金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)
好發(fā)部位：兒童長(zhǎng)骨干骺端，以脛骨上段、股骨下段最常見(jiàn)。
兒童期急性骨髓炎膿腫可進(jìn)入關(guān)節(jié)的部位是：股骨上端。
途徑——膿腫穿破干骺端骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)。
局部引流原則——明確抗生素治療無(wú)效時(shí)即行引流手術(shù)。
局部穿刺方法——逐層穿刺
臨床表現(xiàn)：有外傷史，
急性起病，高熱至39度以上，
毒血癥癥狀，局部有壓痛，皮溫高，紅，腫，熱，痛
2、慢性骨髓炎
死骨摘除指征：骨包殼充分形成，有死骨、死腔
3、化膿性關(guān)節(jié)炎
多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
診斷——關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)液檢查
化膿性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)液區(qū)別：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
4、脊柱結(jié)核
占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位
臨床表現(xiàn) 發(fā)病緩慢，低熱，消瘦，盜汗，食欲不振，乏力等
疼痛，勞累后加重，休息后緩解，夜間痛不明顯，
有叩擊痛和壓痛
活動(dòng)受限和畸形：拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，生理前凸消失，
畸形——脊柱后凸最常見(jiàn)
寒性膿腫、血沉加快
診斷——X線最有價(jià)值(椎間隙變窄，相鄰錐體邊緣模糊)
單純滑膜結(jié)核：X線示骨質(zhì)疏松
全關(guān)節(jié)結(jié)核：病變累及骨、軟骨及滑膜
X線示骨質(zhì)疏松+關(guān)節(jié)間隙變窄
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