普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)復(fù)習(xí)重點(diǎn)
外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)重點(diǎn)，希望對(duì)大家有所幫助。
腹部損傷
第一節(jié)概論
腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性兩大類，開(kāi)放性損傷有腹膜破損者為穿透?jìng)瑹o(wú)腹膜破損者為非穿透?jìng)�。其中投射物有人口、出口者為貫通傷，有入口無(wú)出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。 腹部損傷的嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等因素。
臨床表現(xiàn)：一般單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，可表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時(shí)可見(jiàn)皮下淤斑。肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。胃腸道、膽道、膀朧等空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、便血、嘔血等)及稍后出現(xiàn)的全身性感染的`表現(xiàn)外，最為突出的是腹膜刺激征。
診斷：關(guān)鍵是確定是否有內(nèi)臟的損傷，1.腹部有無(wú)損傷2.有無(wú)內(nèi)臟損傷3.何種臟器損傷4.哪個(gè)臟器損傷5.有無(wú)剖腹探查指證。
一、開(kāi)放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透?jìng)�。透�(jìng)\斷還應(yīng)注意:①穿透?jìng)娜丝诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛亍⒓�、腰、臀或�?huì)陰;②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能;③穿透?jìng)娜�、出口與傷道不一定呈直線，④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。
二、閉合性損傷診斷：
1.有無(wú)內(nèi)臟損傷(1)詳細(xì)了解受傷史(2)全身系統(tǒng)檢查和腹部重點(diǎn)檢查(3)必要的化驗(yàn)和輔助檢查(4)剖腹探查術(shù)。
2.什么臟器受到損傷，先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷;③有隔面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀朧、尿道損傷的可能。
3.是否有多發(fā)性損傷①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂;②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷;③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷;④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。
4.診斷遇有困難怎么辦
(1)其他輔助檢查:1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)，對(duì)于有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手術(shù)或炎癥史及躁動(dòng)不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2) X線檢查，最常用的是胸片及平臥位腹部平片，腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔。腹膜后血腫時(shí)，腰大肌影消失。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內(nèi)血腫)是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。3) B超檢查.4) CT檢查:對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值.5)其他檢查
(2)進(jìn)行嚴(yán)密觀察:觀察的內(nèi)容一般應(yīng)包括:①每15^30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓;②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變;③每30-60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升;④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間應(yīng)做到:①不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情;②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情;③不給飲食，以免萬(wàn)一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:①積極補(bǔ)充血容量，②注射廣譜抗生素③應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。
(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者;②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃腸出血者;⑦積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。
處理:首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷,其次要迅速控制明顯的外出血,防治休克是治療中的重要環(huán)節(jié),切口選擇常用正中切口，腹部有開(kāi)放傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良。探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查隔肌有無(wú)破損。接著從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔臟器。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷;對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。
腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病
急性化膿性腹膜炎
分類：按病因分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性，按臨床經(jīng)過(guò)分為急性、亞急性和慢性，按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按范圍分為彌漫性和局限性。
第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎
病因：1.繼發(fā)性腹膜炎，致病菌以大腸桿菌最為多見(jiàn);其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。2.原發(fā)性腹膜炎，又稱為自發(fā)性腹膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。①血行播散(嬰幼兒)②上行性感染(女性)③直接擴(kuò)散(泌尿系)④透壁性感染(抵抗力低下)
病理生理：1、腹膜反應(yīng)充血-水腫-滲出-吸收，滲出液，清-渾-膿2、腸道反應(yīng)，腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)-減弱-腸麻痹-體液丟失，腹脹3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂4、心肺功能改變。
臨床表現(xiàn)：1.腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。疼痛先從原發(fā)病變部位開(kāi)始，以原發(fā)部位最嚴(yán)重。2.惡心、嘔吐3.體溫、脈搏4.感染中毒癥狀5.腹部體征，腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。
診斷：1、是否有腹膜炎(病史，體征，輔助檢查)2、病因
鑒別診斷：1、內(nèi)科疾病，肺炎，胸膜炎，胃腸炎等 2、急性腸梗阻 3、急性胰腺炎 4、腹腔內(nèi)或腹膜后積血 5、其他，結(jié)石等。
治療：原則是去除病因，促進(jìn)膿液局限、吸收或引流而消失。
1.非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。(1)體位:一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流(2)禁食、胃腸減壓 (3)糾正水、電解質(zhì)紊亂(4)抗生素(5)補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持(6)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧
2.手術(shù)治療絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要及時(shí)手術(shù)治療。
(1)手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時(shí)后(一般不超過(guò)12小時(shí))，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。.②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。④腹膜炎病因不明確，且無(wú)局限趨勢(shì)者。
(2)麻醉方法
(3)原發(fā)病的處理
(4)徹底清潔腹腔
(5)充分引流放腹腔引流管的指征:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除;②為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏;③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;.④已形成局限性膿腫。
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