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2017年外科主治醫(yī)師要點知識：顱高壓與顱腦損傷
顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。以下是百分網(wǎng)小編帶來的詳細(xì)內(nèi)容，歡迎參考查看。
1、 cushing response
2、 secondary brain injury
3、 正常成人顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)為80-180mm 水柱，持續(xù)在200mm水柱稱為顱內(nèi)壓增高
4、 體積壓力反應(yīng)(volume-pressure response,VPR)顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系。如果當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)占位性病變的時候，隨著病變的緩慢發(fā)展，可以長時間不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，病情將迅速發(fā)展。如原有的顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償范圍之內(nèi)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。
5、 成人和顱縫閉合的兒童的顱腔容積是固定的，約為1400-1500ml,顱內(nèi)允許增加的臨界容積約為5%(70ml)
6、 顱內(nèi)壓增高的后果：
1) 腦血流量降低(CBF)=(MAP-ICP)/CVR ，CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/CVR。MAP：平均動脈壓;ICP：顱內(nèi)壓;CVR：腦灌注壓
2) 腦移位和腦疝
3) 腦水腫：血管源性，細(xì)胞中毒性
4) 庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高，心跳脈搏緩慢，呼吸節(jié)律紊亂，體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化。
5) 胃腸功能紊亂和消化道出血
6) 神經(jīng)源性肺水腫
7、 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛(隨顱內(nèi)壓增高進行性加重，脹痛和撕裂痛多見)， 嘔吐(噴射性)，視神經(jīng)乳頭水腫(乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張，長期存在可引起視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮)此為“三主征”。此外，還有意識障礙和生命體征的變化(血壓升高，脈搏徐緩，呼吸不規(guī)則，體溫升高)
8、 CT是顱內(nèi)占位病變首選的輔助檢查手段
9、 顱內(nèi)壓增高的治療原則：
1) 一般處理：密切觀察神智、瞳孔，呼吸脈搏血壓。給予補液，疏通大便，(氣管切開)，吸氧。
2) 病因治療：占位的，首先考慮病變切除;腦積水的，行腦脊液分流術(shù)(分流至腹腔，蛛網(wǎng)膜下腔，心房)
5) 冬眠低溫療法或亞低溫療法
6) 腦脊液體外引流
10、 腦疝(brain henia): 當(dāng)顱內(nèi)某分腔占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。
11、 腦疝的分類：
1) 小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推至幕下。
2) 枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)：小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)。
3) 大腦鐮下疝(扣帶回疝)：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔
12、 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)特點：瞳孔變小，對光反射遲鈍(動眼神經(jīng)受刺激);瞳孔逐漸散大，對光直接反射間接反射均消失(動眼神經(jīng)麻痹)，患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜;雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失(動眼神經(jīng)核功能喪失)。病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。
13、 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)特點：頸項強直，強迫頭位;生命體征紊亂出現(xiàn)較早，可早期突發(fā)呼吸驟停而死亡(延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，呼吸深慢)
14、 側(cè)腦室體外引流式臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。(處理腦疝)
15、 頭皮血腫可分為：皮下血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫。(頭皮由表及里：皮層，皮下層，帽狀腱膜層，帽狀腱膜下層，顱骨膜，顱板)
16、 線形骨折可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。
17、 顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(“熊貓眼”征)，可合并腦脊液鼻漏，嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。
18、 顱中窩骨折：可有腦脊液鼻漏，耳漏，動靜脈瘺致搏動性突眼，及顱內(nèi)雜音。
19、 顱后窩骨折：乳突部皮下淤血斑(Battle 征)
20、 顱底骨折的診斷和定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。有腦脊液漏存在時，屬于開放性顱腦損傷。X片刻顯示顱內(nèi)積氣。
21、 顱骨骨折本身無需特別治療，合并腦脊液漏時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，打噴嚏和擤涕，給予抗生素。多數(shù)漏口會在傷后1-2周自行愈合，超過一個月未停止漏液者，考慮手術(shù)修補硬腦膜。
22、 凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥包括：
1) 合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)急診開顱去骨瓣減壓。
2) 骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等。
3) 非功能區(qū)域的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓升高，深度超過1cm，擇期手術(shù)。
4) 位于大靜脈竇處的，未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓升高時不宜手術(shù)
5) 開放性骨折的碎骨片須全部取除修復(fù)破裂的硬腦膜。
23、 按傷后腦組織與外界是否相通(硬腦膜是否完整)，分為開放性、閉合性腦損傷。
24、 沖擊傷(impact lesion):受力側(cè)的腦損傷。對沖傷(contre-coup lesion):受力側(cè)對側(cè)的腦損傷。最易發(fā)生對沖傷的部位：額葉、顳葉、及其底面。
25、 原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷。其癥狀和體征在受傷當(dāng)時即可出新，并且不再加重。無需開顱手術(shù)。
繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫(繼發(fā)于腦挫裂傷)、顱內(nèi)血腫(因顱骨、硬腦膜或腦出血形成)。癥狀和體征是在傷后一段時間進行性加重。
26、 腦震蕩(cerebral concussion):
1) 不超過半小時的意識障礙。
2) 有逆行性遺忘(Retrograde amnesia)：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。
3) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。
27、 彌散性軸突損傷：
1) 慣性力所致，腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。
2) 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)較長時間的昏迷
3) CT掃描可見有多個點狀或小片狀出血灶
28、 顱內(nèi)血腫分為 硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。72小時內(nèi)為急性，超過三周為慢性，中間為亞急性。
29、 硬腦膜外血腫，出血來源以腦膜中動脈最常見，常發(fā)生于顳區(qū)：
1) 外傷史
2) 意識障礙：中間清醒期：最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚的時間，多數(shù)為數(shù)小時或稍長，甚少超過24小時;沒有中間清醒期者，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重;也可以是持續(xù)進行性加重的意識障礙。
3) 患側(cè)瞳孔先縮小，對光反應(yīng)遲鈍，而后進行性擴大，對光反應(yīng)消失、上瞼下垂，對側(cè)瞳孔隨之?dāng)U大。
4) CT檢查可見顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影
30、 急性硬腦膜下血腫，大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極，顳極及其底面。CT檢查發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)新月形或半月形影。
31、 慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史。多是上矢狀竇的靜脈撕裂出血。大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。早期包膜較薄，及時作血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈。臨床表現(xiàn)包括：慢性顱高壓癥狀;血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征(輕偏癱，失語，局限性癲癇);腦萎縮、腦供血不足的癥狀(智力障礙，精神失常，記憶力減退)。CT檢查顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形、雙凸鏡形影像。
32、 意識傳統(tǒng)的分級：意識清楚，意識模糊，淺昏迷(半昏迷)，昏迷，深昏迷。意識模糊尚保留呼之能應(yīng)或能睜眼的最低限度的合作。淺昏迷對言語無反應(yīng)，對痛覺敏感�；杳詫ν从X反應(yīng)遲鈍。
33、 Glasgow昏迷評分法
睜眼反應(yīng) | E | 言語反應(yīng) | V | 運動反應(yīng) | M |
能自行睜眼 | 4 | 能對答，定向正確 | 5 | 能按吩咐完成動作 | 6 |
呼之能睜眼 | 3 | 能對答，定向有誤 | 4 | 刺痛能定位 | 5 |
刺痛能睜眼 | 2 | 胡言亂語，不能對答 | 3 | 刺痛肢體能回縮，定位不準(zhǔn) | 4 |
不能睜眼 | 1 | 僅能發(fā)音，無語言 | 2 | 刺痛雙上肢過度屈曲 | 3 |
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| 不能發(fā)音 | 1 | 刺痛四肢過度伸展 | 2 |
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| 刺痛時四肢松弛，無動作 | 1 |
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