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2017腎內(nèi)科主治醫(yī)師知識(shí)復(fù)習(xí)：Iga病
IgA腎病(IgA nephropathy)指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因，亞太地區(qū)(中國(guó)、日本、東南亞和澳大利亞等)、歐洲、北美洲該病分別占原發(fā)性腎小球疾病的40%～50%、20%、8%～12%;是我國(guó)最常見的腎小球疾病，并成為終末期腎臟病(EsRD)重要的病因之一。
【發(fā)病機(jī)制】
不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強(qiáng)調(diào)黏膜免疫與IgA腎病發(fā)病機(jī)制相關(guān)。近年的研究證實(shí)，IgA腎病患者血清中IgA1，較正常人顯著增高。腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物(IgAIC)或多聚IgA為IgA1，相似于血清型IgA1，提示為骨髓源性IgA。此外，研究還發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者血清中IgA1的絞鏈區(qū)存在糖基化缺陷，這種結(jié)構(gòu)異常的IgA1，不易與肝細(xì)胞結(jié)合和被清除，導(dǎo)致血循環(huán)濃度增高，并有自發(fā)聚合傾向形成多聚IgA1，或與抗結(jié)構(gòu)異常IgA1的自身抗體形成IgA1IC，進(jìn)而沉積在腎小球系膜區(qū)。IgA腎病患者血循環(huán)中多聚IgA1或IgA1IC與系膜細(xì)胞有較高親和力，兩者結(jié)合后，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌炎癥因子、活化補(bǔ)體，導(dǎo)致IgA腎病病理改變和臨床癥狀。
【病理】
IgA腎病病理變化多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程度可輕重不一，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎。此外，可呈現(xiàn)輕微病變性腎小球。腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。
免疫熒光以IgA為主呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布，常伴有C3沉積，一般無C1q、C4沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強(qiáng)度較弱。
電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時(shí)呈巨大團(tuán)塊樣，具有重要輔助診斷價(jià)值。
【臨床表現(xiàn)】
可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。
好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染(咽炎、扁桃體炎)，其次為消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24～72小時(shí)，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細(xì)胞可消失，也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿;少數(shù)患者肉眼血尿可反復(fù)發(fā)作。更常見的另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀陛尿異常，常在體檢時(shí)偶然發(fā)生，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿;其中少數(shù)患者病程中可有間發(fā)性肉眼血尿。IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿的最常見病理類型，約占60%～70%。
上述典型病例呈伴或不伴輕度蛋白尿的無癥狀血尿，無水腫、高血壓和腎功能減退，臨床稱之為無癥狀性血尿和/或蛋白尿(也稱隱匿性腎炎)(詳見本篇第三章第四節(jié))，約占IgA腎病發(fā)病時(shí)的60%～70%。
10%～15%患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度水腫等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。
國(guó)內(nèi)報(bào)道IgA腎病呈現(xiàn)腎病綜合征者較國(guó)外明顯高，約為10%～20%。治療反應(yīng)及預(yù)后與病理改變程度有關(guān)。
少數(shù)IgA腎病患者(<5%)可合并急性腎衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿發(fā)作，常有嚴(yán)重腰痛，腎活檢可顯示廣泛的紅細(xì)胞管型和急性腎小管損傷，腎小球病變較輕，上述患者ARF常可恢復(fù);部分呈彌漫性新月體形成或伴腎小球毛細(xì)血管襻壞死者腎功能進(jìn)行性惡化，則應(yīng)積極治療，并常需透析配合。
IgA腎病早期高血壓并不常見(<5%～10%)，隨著病程延長(zhǎng)高血壓發(fā)生率增高，年齡超過40歲IgA腎病患者高血壓發(fā)生率為30%～40%。部分IgA腎病患者可呈惡性高血壓，為繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的最常見的病因之一，并�？梢餉RF。
10年和20年分別有10%～20%和20～40%的IgA腎病患者進(jìn)人尿毒癥，也可粗略估計(jì)從IgA腎病診斷確立后每年約有1%～2%患者發(fā)展為尿毒癥。IgA腎病已成為終末期腎臟病(ESRD)重要的病因之一。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
尿沉渣檢查常顯示尿紅細(xì)胞增多，相差顯微鏡顯示變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性血尿，但有時(shí)可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可達(dá)30%～50%。
【診斷與鑒別診斷】
本病診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時(shí)，必須排除肝硬化、過敏性紫癜等所致繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。
【鑒別診斷】
(一)鏈球菌感染后急性腎小球腎炎
應(yīng)與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長(zhǎng)，有自愈傾向;后者潛伏期短，病情反復(fù)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(如血IgA、C3、ASC))可與其鑒別。
(二)薄基底膜腎病
常為持續(xù)性鏡下血尿，常有陽(yáng)性血尿家族史，腎臟免疫病理顯示IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。
(三)繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球病
1.過敏性紫癜腎炎 腎臟病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑便等，可鑒別。
2.慢性酒精性肝硬化50%～90%的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅很少數(shù)患者有腎臟受累的臨床表現(xiàn)。與IgA腎病鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。
【治療與預(yù)后】
IgA腎病是腎臟免疫病理相同，但臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球病，其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予合理治療。
(一)單純性血尿或(和)輕微蛋白尿
一般無特殊治療，避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。對(duì)于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除，可減少肉眼血尿發(fā)生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術(shù)應(yīng)在感染控制后和病情穩(wěn)定情況下進(jìn)行。此類患者一般預(yù)后較好，腎功能可望較長(zhǎng)期地維持在正常范圍。
(二)大量蛋白尿(>3.5g/d)或腎病綜合征
腎功能正常、病理改變輕微者，單獨(dú)給予糖皮質(zhì)激素�？傻玫骄徑�、腎功能穩(wěn)定。腎功能受損、病變活動(dòng)者則需激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。如病理變化重者療效較差。大量蛋白尿長(zhǎng)期得不到控制者，常進(jìn)展至慢性腎衰竭，預(yù)后較差。
(三)急進(jìn)性腎小球腎炎
腎活檢病理學(xué)檢查顯示以IgA沉積為主的新月體性。腎炎或伴毛細(xì)血管襻壞死，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應(yīng)按急進(jìn)性腎炎治療，如病理顯示主要為細(xì)胞性新月體者應(yīng)予強(qiáng)化治療(甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療等)，若患者已達(dá)到透析指征，應(yīng)配合透析治療。該類患者預(yù)后差，多數(shù)患者腎功能不能恢復(fù)。
(四)慢性腎小球腎炎
可參照一般慢性腎炎治療原則(見本篇第三章第三節(jié))，以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者(包括惡性高血壓)，積極控制高血壓對(duì)保護(hù)腎功能極為重要。尿蛋白>1g/d、腎功能正常者，可應(yīng)用ACEI或ARB;尿蛋白>2g/d，輕度腎功能不全，病理顯示活動(dòng)性病變?yōu)橹�，可試用糖皮質(zhì)激素或加細(xì)胞毒藥物，以期延緩腎功能進(jìn)展。但血肌酐>265umol/L(3mg/d1)、病理呈慢性病變時(shí)，應(yīng)按慢性腎衰竭處理，一般不主張?jiān)俜e極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或加細(xì)胞毒藥物、ACEI或ARB治療。
近年的部分研究顯示，富含長(zhǎng)鏈ω3多聚不飽和脂肪酸的魚油，服用6個(gè)月～2年有延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用，但尚待更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
晚近，國(guó)內(nèi)外不少研究顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能與IgA腎病的進(jìn)展與預(yù)后相關(guān)，認(rèn)為ACE基因DD型是IgA腎病腎功能惡化和進(jìn)展為慢性腎衰竭的重要危險(xiǎn)因素。但目前存在某些爭(zhēng)議。
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