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2017中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學考點分析：第五單元
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第五單元 消化系統(tǒng)疾病
細目一：小兒腹瀉
【小兒腹瀉的中西醫(yī)病因病機】
1.中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學認為：泄瀉之本，無不由于脾胃。小兒脾胃薄弱，運化功能不足，感受外邪，或乳食不當，調護不當。久病久瀉，致使宿食停滯，損傷脾胃陽氣。脾虛則運化失司，胃弱則不能腐熟水谷，中陽之氣下陷而為泄瀉。
2.西醫(yī)病因病機 可分感染因素與非感染因素。
感染因素又分消化道內(nèi)和消化道外感染，非感染因素主要有內(nèi)在因素和氣候因素。消化道內(nèi)感染包括細菌、病毒以及原蟲感染。常見的細菌感染為大腸桿菌(包括致病性、產(chǎn)毒性和侵襲性大腸桿菌等)，其次為空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、沙門氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌，腸道菌群失調常引起白色念珠菌腸炎，病毒感染則以人類輪狀病毒、諾沃克病毒為主要病因，其他如�？刹《尽⒖滤_奇病毒、腺病毒、冠狀病毒。原蟲感染如腸滴蟲及腸梨形鞭毛蟲、結腸小袋蟲可引起急性或慢性腸炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。內(nèi)在因素主要是小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟。氣候因素，如寒冷使腹部受涼，腸蠕動亢進。
【小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)】
1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。一般僅有腹瀉癥狀，一日數(shù)次或十余次。
2.中等型腹瀉 胃腸道癥狀較重，常伴輕至中度脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀。
3.重型腹瀉 腹瀉頻繁，每日十余次至數(shù)十次，每次量多，常有嘔吐，一日數(shù)次至數(shù)十次。同時伴有不同程度水、電解質紊亂癥狀。
(1)脫水 ：因吐瀉頻繁和攝入量不足使體液總量減少，造成不同程度的脫水。
(2)代謝性酸中毒 ：腹瀉時從腸道丟失大量堿性物質;體內(nèi)脂肪分解，酮體生成增多，失水血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸等酸性產(chǎn)物滯留體內(nèi);脫水使腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能充分排泄。所以中、重脫水時，多伴有不同程度的酸中毒。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，精神萎靡，嗜睡，煩躁，呼吸深快，口唇櫻紅，重者昏迷。
(3)低鉀血癥 ：血清鉀低于3.5mmol/L時，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌張力低、軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，甚至腸麻痹。
(4)低鈣和低鎂血癥 ：腹瀉時間較長，鈣、鎂吸收不好，使體內(nèi)鈣、鎂總量降低。
4.幾種不同類型腸炎的特點
(1)大腸桿菌腸炎：多發(fā)于夏秋季(5～8月) �？捎邪l(fā)熱，常先腹瀉后出現(xiàn)嘔吐。大便有黏液，腥臭，鏡檢有白細胞。
(2)病毒性腸炎：多發(fā)生在9～11月 。發(fā)病急，多有發(fā)熱和上感癥狀，常先嘔吐后腹瀉。
(3)金黃色葡萄球菌腸炎：常繼發(fā)于腸道菌群失調之后。腹瀉較頻繁，中毒癥狀重。
(4)霉菌性腸炎：多發(fā)生在菌群失調之后，常伴有鵝口瘡。
【小兒腹瀉的診斷及鑒別診斷】
1.病因診斷 可根據(jù)喂養(yǎng)情況、發(fā)病年齡、季節(jié)、臨床特點、病情輕重、實驗室檢查結果等，進行綜合分析，作出病因診斷。對腹瀉病兒應從輕、中、重三型作出判斷。
2.鑒別診斷
(1)生理性腹瀉：常于出生后不久出現(xiàn)，大便次數(shù)多，無其他癥狀，食欲好，體重照常增長。
(2)細菌性痢疾：根據(jù)臨床觀察，及大便鏡檢和細菌培養(yǎng)進行鑒別。
(3)急性壞死性腸炎：腹痛、腹脹，頻繁嘔吐，可見暗紅色血水便 ，大便隱血試驗強陽性，且中毒癥狀嚴重，常出現(xiàn)休克。
【小兒腹瀉脫水分度】
見第一單元細目七。
【小兒腹瀉的'中醫(yī)分型證治】
(一)常證
1.濕熱瀉
癥狀 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù) ，指紋紫。
治法 清腸解熱，化濕止瀉。
方藥 葛根黃芩黃連湯加減。
2.風寒瀉
癥狀 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質淡，苔薄白，脈浮緊 ，指紋淡紅。
治法 疏風散寒，化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。
3.傷食瀉
癥狀 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵 ，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。
治法 運脾和胃，消食化滯。
方藥 保和丸加減。
4.脾虛瀉
癥狀 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉 ，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。
治法 健脾益氣，助運止瀉。
方藥 參苓白術散加減。
5.脾腎陽虛瀉
癥狀 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化 ，或見脫肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。
治法 溫補脾腎，固澀止瀉。
方藥 附子理中湯合四神丸加減。
(二)變證
1.氣陰兩傷
癥狀 瀉下過度，質稀如水 ，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚 ，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。
治法 健脾益氣，酸甘斂陰。
方藥 人參烏梅湯加減。
2.陰竭陽脫
癥狀 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白 ，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷 ，舌淡無津，脈沉細欲絕。
治法 挽陰回陽，救逆固脫。
方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。
【小兒腹瀉的西醫(yī)治療原則】
西醫(yī)治療以預防和糾正脫水、調整飲食、合理用藥及預防并發(fā)癥為原則。
【小兒腹瀉重度脫水伴休克的補液方法】
有重度脫水或有休克表現(xiàn)需盡快補充血容量，可用等滲含鈉液20mL/kg，在30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)應在8～12小時補完，約每小時8～10mL/kg;糾正同時存在的酸中毒，糾正低鉀血癥并注意其他電解質(鈣、鎂等)的補充。
細目二：鵝口瘡
【鵝口瘡的病因及臨床特征】
1.病因 本病為白色念珠菌感染 所致，多見于營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、長期使用廣譜抗生素或激素的患兒。新生兒可因奶頭、乳具污染而傳播，也可在出生時經(jīng)產(chǎn)道感染。中醫(yī)認為本病系胎熱內(nèi)蘊、口腔不潔，感受穢毒之邪，致心脾積熱，邪熱上乘于口舌;亦有因先天稟賦不足，氣陰兩虛，或后天乳食調護失宜、久病、久瀉之后，陰液耗傷，虛火上炎于口舌而發(fā)為本病。
2.臨床特征 口腔黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣白膜 。初起時，呈點狀和小片狀，微凸起，可逐漸融合成大片，白膜界線清楚，不易拭去 。如強行剝落后，可見充血、糜爛創(chuàng)面，局部黏膜潮紅粗糙.可有溢血，但不久又為新生白膜覆蓋。偶可波及喉部、氣管、肺或食管、腸管，甚至引起全身性真菌病，出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難。
【心脾積熱證、虛火上浮證的癥狀、治法、主方】
1.心脾積熱
癥狀 口腔舌面滿布白屑，面赤唇紅，煩躁不寧，吮乳啼哭，大便干結，小便短黃。舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)或指紋青紫。
治法 清心瀉脾，解毒瀉火。
方藥 清熱瀉脾散加減。
2.虛火上浮
癥狀 口舌白屑稀散，周圍紅暈不著，或口舌糜爛，口干不渴，顴紅，手足心熱，虛煩不寐，大便干結。舌紅少苔，脈細數(shù)或指紋色紅。
治法 滋陰降火，引火歸元。
方藥 六味地黃湯加肉桂。
細目三：皰疹性口炎
【皰疹性口炎的中西醫(yī)病因】
中醫(yī)認為多由外感風熱乘脾，心脾積熱，或虛火上炎所致。外感風熱之邪，內(nèi)應于脾胃，風熱挾毒上乘于口而發(fā)為口瘡;或調護失宜，喂養(yǎng)不當，恣食肥甘煎炒之品，邪熱內(nèi)積心脾，心火上炎，外發(fā)為口瘡。或素體虛弱，或久病久瀉，氣陰兩虛，虛火上炎，熏灼口舌而生瘡。
西醫(yī)認為本病主要為感染單純皰疹病毒 所致。
【皰疹性口炎的辨證論治】
1.風熱乘脾
癥狀 以口頰、上顎、齒齦、口角潰爛為主 ，甚則滿口糜爛，周圍黏膜色紅，疼痛明顯，拒食，煩躁不安，口臭，涎多，或伴發(fā)熱，小便短赤，大便秘結。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 疏風清熱，瀉火解毒。
方藥 涼膈散加減。
2.心火上炎
癥狀 舌上、舌邊潰爛 ，色赤疼痛，煩躁多啼，口干欲飲，小便短黃，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 清心瀉火。
方藥 瀉心導赤湯加減。
3.虛火上炎
癥狀 口腔潰瘍較少，呈灰白色，周圍色不紅或微紅，口臭不甚，反復發(fā)作或遷延不愈，神疲顴紅，口干不渴，舌紅，苔少或花剝，脈細數(shù)。
治法 滋陰降火，引火歸元。
方藥 六味地黃丸加肉桂。
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