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2023年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)》考點(diǎn)：Graves病
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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)》考點(diǎn)：Graves病
毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。
一 、臨床表現(xiàn)：
(一)甲狀腺毒癥表現(xiàn)：
1. 高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱、糖耐量減低等
2. 精神神經(jīng)：手、眼瞼震顫，緊張焦慮等
3. 心血管：S1亢進(jìn)，房性心律失常多見，心臟增大 收縮壓上升，舒張壓下降
4. 消化：食欲亢進(jìn)，多食消瘦
5. 肌肉骨骼：甲亢性肌病、肌無力肌萎縮、周期性癱瘓
6. 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，陽痿
7. 造血：淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增多，單核細(xì)胞增加，白細(xì)胞總數(shù)偏低，可伴發(fā)血小板減少性紫癜
(二)甲狀腺腫：
(三)眼征：a突眼;b 瞬目減少;c 上瞼攣縮;d 上瞼不隨眼球下落;e 上視前額皮膚不皺起;f 看近物輻輳不良
(四)特殊臨床表現(xiàn)：
1. 甲狀腺危象：
誘因：a 應(yīng)激狀態(tài); b 嚴(yán)重軀體疾病; c 嚴(yán)重藥物反應(yīng);d 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷;e 手術(shù)中過度擠壓。臨床表現(xiàn)：原有癥狀加重，高熱(>39C)心率快(140～240次/分)體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉終止虛脫、休克、嗜睡、譫妄，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒升高，F(xiàn)T3、 FT4、 TT3 、TT4升高，TSH顯著降低
2. 甲亢性心臟�。褐饕憩F(xiàn)為心房顫動(dòng)和心力衰竭
3. 淡漠型甲亢：神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦
4. T3型甲亢、T4型甲亢
5. 亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低
6. 妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：體重不隨妊娠相應(yīng)增加，休息時(shí)心率>100次/分應(yīng)疑及甲亢、HCG相關(guān)性甲亢
7. 脛前粘液性水腫
8. Graves眼病
9. 甲亢性周期性癱瘓
二、 實(shí)驗(yàn)室檢查：
1. 血清甲狀腺激素測定：FT4：敏感性和特異性較高;TT4：TBG受妊娠、雌激素、病肝影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥、潑尼松影響而下降;TT3：甲亢初期與復(fù)發(fā)早期上升很快
2. TRH興奮試驗(yàn)：靜注TRH后TSH無升高則支持甲亢
3. 甲狀腺攝I率：增高且高峰前移
4. T3抑制試驗(yàn)：鑒別甲狀腺腫，正常人和單純甲狀腺腫患者的131I攝取率經(jīng)抑制后應(yīng)下降50%以上
三 、治療：
(一)一般治療：
(二)甲亢的治療：
1.抗甲狀腺藥物：
適應(yīng)證：
a 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;
b 20歲以下，或孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病;
c 術(shù)前準(zhǔn)備;
d 次全切后復(fù)發(fā)而不宜用I 治療者;
e 放射性I治療前后的輔助治療。
副作用：粒細(xì)胞減少、藥疹。
2. 放射性I 治療：
適應(yīng)證：
a 、中度甲亢、25歲以上;
b、 對(duì)抗甲狀腺藥過敏或長期治療無效或復(fù)發(fā);
c、 合并心肝腎疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)、或不愿手術(shù)。
禁忌證：
a、 妊娠、哺乳期;
b、 25歲以下;
c 、嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核;
d、 WBC<3x109/L或中性粒<1.5x109/L;
e、 重癥浸潤性突眼;
f 、甲亢危象;
g 、甲狀腺不能攝碘。
3. 手術(shù)：
適應(yīng)證：
a、中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者;
b 、甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;
c 、胸骨后甲狀腺腫;
d、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
禁忌證：
a 、較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼;
b、 合并較重心肝腎疾病;
c、 妊娠前3個(gè)月或6個(gè)月后;
d 、輕癥可用藥物治療。
4. 甲亢危象：
a 、抑制甲狀腺激素合成：PTU;
b、 抑制甲狀腺激素釋放：復(fù)方碘;
c、抑制T4轉(zhuǎn)換為T3b-受體阻滯劑;
d、 降低血甲狀腺激素濃度;
e 、支持治療;f 對(duì)癥治療。
Graves病檢查
1.血總甲狀腺素（總T4）測定
在估計(jì)患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）正常情況下，T4的增高（超過12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應(yīng)測定I125-T3結(jié)合比值（正常時(shí)為0.99±0.1，甲亢時(shí)為0.74±0.12）并乘以T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計(jì)算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），本病患者結(jié)果增高。如正常，應(yīng)爭取作進(jìn)一步檢查。
2.血總T3
正常值100～150mg/dl，本病時(shí)增高，幅度常大于總T4。
3.反T3（rT3）的測定
血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時(shí)明顯增高。
4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）
FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映T4功能狀態(tài)。正常值：FT4為10.3～25.7pmol/L，F(xiàn)T3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結(jié)果明顯高于正常高限。
5.甲狀腺攝131碘率
如攝碘率增高，3小時(shí)大于25%，或24小時(shí)大于45%（近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。
6.T3抑制試驗(yàn)
正常及單純甲狀腺腫時(shí)第二次攝131I率明顯下降，達(dá)50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，促甲狀腺激素（TSH）對(duì)甲狀腺的刺激已為促甲狀腺素受體抗體（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時(shí)一次，一周后第二次攝131碘率不被抑制或小于50%。此法對(duì)老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。
7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)
有興奮反應(yīng)患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析結(jié)果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。
8.TSAb或TSI
本病患者陽性率80%～90%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。
9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）
在本病中TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠(yuǎn)不如橋本甲狀腺炎高。
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