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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試備考：心力衰竭

　　心力衰竭(heart failure)簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。

2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試備考：心力衰竭

　　第十一節(jié) 心力衰竭

　　一、慢性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.誘因感染、過(guò)重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、心律失常、妊娠分娩、輸液過(guò)快或過(guò)量、嚴(yán)重貧血或大出血。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)左心衰竭

　�、侔Y狀

　　a.呼吸困難：輕者為勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，病情進(jìn)展則出現(xiàn)端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水腫。

　　b.咳嗽和咯血：多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

　　c.其他：可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。

　�、隗w征：除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出觀交替脈。

　　(2)右心衰竭

　�、侔Y狀

　　a.上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀，常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。

　　b.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂。

　�、隗w征

　　a.心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)，右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。

　　b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　　c.水腫：心源性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，少數(shù)病人可有胸水和腹水。

　　d.發(fā)紺。

　　(3)全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影，在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時(shí)可見上腔靜脈擴(kuò)張。

　　(2)心電圖可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

　　(3)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 右心衰竭時(shí)，中心靜脈壓可增高。

　　4.NYHA心功能分級(jí)

　　(1)Ⅰ級(jí) 患者患有心臟病，但日�；顒�(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　(2)Ⅱ級(jí) 心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)。

　　(3)Ⅲ級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。

　　(4)Ⅳ級(jí) 心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　【鑒別診斷】

　　1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。

　　2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲有助于確定病因，了解心功能狀態(tài)、區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

　　2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病。

　　3.冠狀動(dòng)脈造影需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。

　　4.試驗(yàn)室檢查心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　(1)減輕心臟負(fù)荷包括休息、控制鈉鹽攝入、應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。

　　(2)加強(qiáng)心肌收縮力包括洋地黃類藥物和非強(qiáng)心苷類正性肌力藥的應(yīng)用，后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對(duì)羥苯心安、吡丁醇及氨聯(lián)吡啶酮等。

　　(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥物，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。

　　(4)治療并發(fā)癥有呼吸困難者可給予吸氧，并積極治療并發(fā)癥。

　　(5)積極防治病因及誘因。

　　二、急性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.癥狀病人常突然感到極度呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液由鼻涌出。

　　2.體征可有面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕啰音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

　　【鑒別診斷】

　　本病應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲。

　　2.X線檢查。

　　3.試驗(yàn)室檢查心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　1.治療原有疾病和誘發(fā)因素如鎮(zhèn)靜、吸氧、減少靜脈回流。

　　2.利尿靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿藥。

　　3.血管擴(kuò)張藥靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。

　　4.強(qiáng)心藥如近期未用過(guò)洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶堿和皮質(zhì)激素對(duì)伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：患者男，80歲，反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶、氣短，無(wú)心悸，無(wú)夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來(lái)，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，食欲差，自覺(jué)尿量減少1000ml/d。一天前來(lái)醫(yī)院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mrnHg，平時(shí)間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等藥物，血壓控制情況不詳。

　　查體：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。心界叩診不滿意，心率90次/分.律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛。雙下肢水腫(+)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　�、俟跔顒�(dòng)脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。

　�、诼猿溲孕牧λソ�(心功能Ⅲ級(jí))。

　�、奂毙宰笮乃ァ�

　�、芨哐獕翰�(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前間壁心梗病史，10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。肝肋下觸及l(fā)cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛;雙下肢水腫(+)。

　　②高血壓病(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、僦夤芟�。