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最新臨床醫(yī)學(xué)理論《外科學(xué)》考點(diǎn)：休克的監(jiān)測(cè)
休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關(guān)資料，供大家參考。
概念及病因
低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。
1)外源性丟失:是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。
2)內(nèi)源性容量丟失：是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)。
傳統(tǒng)低血容量休克的早期識(shí)別要點(diǎn)：
傳統(tǒng)的識(shí)別及診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降(< 90 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40 mmHg) 或脈壓差減少(< 20 mmHg)，尿量 < 0.5 ml/hr·kg，心率 > 100 次/分，CVP < 5 mmHg 或 PAWP < 8 mmHg 。
近年來，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷的重要參考價(jià)值，血乳酸(> 2 mmol/L)、堿缺失( < -5 mmol/L)是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。對(duì)于每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃粘膜 CO2 張力(PgCO2)、混合靜脈血氧分壓(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。
監(jiān)測(cè)
1. 一般臨床監(jiān)測(cè)
包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以看到明顯的變化。
皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。但是，這些癥狀并不特異。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，但是心率判斷失血量多少并不可靠。部分患者可以很容易的通過血管收縮來代償中等量的失血,僅表現(xiàn)為輕度心率增快。
血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。對(duì)未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓”(permissive hypotention)有時(shí)是可行的。但是對(duì)于可允許性低血壓究竟應(yīng)該維持在什么標(biāo)準(zhǔn)? 維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在 60-80 mmHg 是目前部分人的通行做法。
尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)每小時(shí)尿量低于 0.5ml/kg/h 時(shí)，應(yīng)繼續(xù)液體復(fù)蘇。需注意高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿，病人可以出現(xiàn)休克而無少尿的情況。
體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，有說法認(rèn)為低體溫是有害的,可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫低于 34℃時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。
2. 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
1)平均動(dòng)脈壓(MAP)監(jiān)測(cè)：一般來說，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP) 高 5~20 mmHg。低血容量休克時(shí)，由于外周血管阻力增加，NIBP 測(cè)壓誤差較大，IBP 測(cè)壓可靠，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及變化。此外，IBP 還可提供動(dòng)脈采血通道。
2)中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療，并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療，防止過多輸液導(dǎo)致的肺水腫。
3)心排出量(CO)和每搏量(SV)監(jiān)測(cè)：休克時(shí)，CO 與 SV 可有不同程度降低。連續(xù)地監(jiān)測(cè) CO 與 SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。
血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估才是關(guān)鍵，在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;②分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化;③多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。對(duì)于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。低血容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化。
4)氧代謝監(jiān)測(cè)： 休克的氧代謝障礙概念是對(duì)休克認(rèn)識(shí)的再認(rèn)識(shí),氧代謝的監(jiān)測(cè)發(fā)展改變了休克的評(píng)估方式,同時(shí)使休克的治療由血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控 。傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2 等)以及局部組織灌注指標(biāo)(胃粘膜 pHi 或消化道粘膜 PCO2 等)。
5)脈搏氧飽合度(SPO2)：SPO2 主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的患者常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響 SPO2 的精確性。
6)動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì),及時(shí)糾正酸堿平衡,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。BE可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí) BE下降,提示乳酸血癥的存在。BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。
7)DO2、SVO2 的監(jiān)測(cè)：DO2 、SvO2可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評(píng)估的良好指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。ScVO2 與 SVO2 有一定的相關(guān)性。
8)動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一,動(dòng)脈血 乳酸增高常較其他的休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、 判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估很關(guān)鍵。但是,僅以血乳酸濃度 尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的患者。
9)胃腸粘膜內(nèi) pHi 和 PgCO2 的監(jiān)測(cè)： pHi 和 PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)胃腸道粘膜內(nèi)的代謝情況,，評(píng)估復(fù)蘇效果有一定的價(jià)值。低血容量休克的監(jiān)測(cè)時(shí)要重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間對(duì)你的治療有幫助。
3. 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)
1)血常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。血紅蛋白 (Hb) < 70g/L,應(yīng)給予輸血治療。
電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè):對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。
2)凝血功能監(jiān)測(cè)：在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。有研究認(rèn)為血栓彈力描記圖(TEG)結(jié)果和創(chuàng)傷程度評(píng)分(injury everity score ，ISS)與血小板記數(shù)、PT、APTT 以及受傷來源相比，更能提示傷后第一個(gè)24h 內(nèi)血液輸注的危險(xiǎn)性高低。TEG是一種新型簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷患者凝血功能的參數(shù)之一。
綜上所述，每一例成功的抗休克都是以良好監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別為前提的。因此作為ICU值班醫(yī)生的你我都清楚監(jiān)測(cè)技術(shù)和早期干預(yù)的重要。這才是“時(shí)間就是生命”的本意。
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