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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：尿路結(jié)石
尿路結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約4～5∶1。 尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成份和流行病學(xué)有顯著差異。以下是百分網(wǎng)小編帶來(lái)的詳細(xì)內(nèi)容，歡迎參考查看。
一、腎及輸尿管結(jié)石
【診斷】
1.典型的癥狀 突發(fā)腰腹痛，為絞痛或脹痛，發(fā)作間期患者可以沒(méi)有任何癥狀，可向下腹會(huì)陰部放散，伴有惡心、嘔吐。
2.查體 腎區(qū)叩痛明顯，輸尿管走行區(qū)可有壓痛。
3.B超 可見(jiàn)結(jié)石或腎、輸尿管積水。
【鑒別診斷】
1.上消化道穿孔。
2.急性膽囊炎。
3.泌尿系結(jié)核。
4.闌尾炎 右側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)與闌尾炎相鑒別。
5.泌尿系腫瘤。
【進(jìn)一步檢查】
1.化驗(yàn)檢查 尿常規(guī)檢查;測(cè)定血、尿的鈣磷值、尿酸值等;檢查腎功能了解腎臟受損情況。
2.腹部平片和靜脈尿路造影。
3.排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影。
4.腹部B超。
5.同位素腎圖。
【治療原則】
當(dāng)腎絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)該首先使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。
1.腎絞痛的處理
(1)解痙止痛 常用藥物為哌替啶及阿托品。
(2)指壓止痛。
(3)皮膚過(guò)敏區(qū)局部封閉。
(4)針刺療法。
2.非手術(shù)療法 非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于1cm、周邊光滑、無(wú)明顯尿路梗阻及感染者，對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。方法如下。
(1)大量飲水。
(2)中草藥治療。
(3)針刺方法。
(4)經(jīng)常做跳躍活動(dòng)，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，有利于結(jié)石的排出。
(5)其他，如對(duì)尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，選用敏感藥物積極抗感染;對(duì)體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿液的酸堿度等。
3.體外沖擊波碎石 適用于大多數(shù)上尿路結(jié)石。
4.手術(shù)療法 結(jié)石引起尿路梗阻已影響腎功能或經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效，無(wú)體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術(shù)方式。
(1)腎盂或腎竇切開(kāi)取石術(shù)。
(2)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。
(3)腎部分切除術(shù)。
(4)腎切除術(shù)。
(5)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。
(6)套石術(shù)。
二、膀胱結(jié)石
【診斷】
1.典型癥狀 主要為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終末性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。
2.較大或較多的結(jié)石 常在排尿后，行雙合診檢查，可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)可有碰擊感。
3.膀胱區(qū)攝X線平片 多能顯示結(jié)石陰影。
4.B超檢查 可探及膀胱內(nèi)結(jié)石回聲影。
5.膀胱鏡檢查 可以確定有元結(jié)石、結(jié)石大小、形狀、數(shù)目。
【鑒別診斷】
本病主要與膀胱炎相鑒別。急性膀胱炎可有尿急、尿頻、尿痛和血尿癥狀，但發(fā)病人群多為女性，口服抗生素治療效果好，膀胱超聲可予鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
1.血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.腹部平片。
3.膀胱B超檢查。
4.膀胱鏡檢查。
【治療原則】
1.小的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出。
2.膀胱內(nèi)碎石術(shù) 碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波碎石及碎石鉗碎石。
3.恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。
4.對(duì)合并有膀胱感染者，應(yīng)同時(shí)積極治療炎癥。
三、尿道結(jié)石
【診斷】
1.尿痛 排尿時(shí)出現(xiàn)疼痛，前尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石疼痛可放射至陰莖或會(huì)陰部。
2.排尿困難 尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細(xì)、滴瀝，甚至急性尿潴留。
3.體檢 后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處觸及，用尿道探條經(jīng)尿道探查時(shí)可有摩擦音及碰擊感。
4.X線平片 可明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目。
【鑒別診斷】
注意與前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
1.血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.腹部平片。
3.尿道B超檢查。
【治療原則】
1.小的舟狀窩內(nèi)結(jié)石可用鑷子取出，大的舟狀窩內(nèi)結(jié)石可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開(kāi)尿道外口后取出。
2.前尿道結(jié)石可在麻醉下用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結(jié)石推回到尿道球部，行尿道切開(kāi)取石。
3.后尿道結(jié)石應(yīng)在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。
4.尿道結(jié)石合并尿道及尿道周圍感染時(shí)，應(yīng)先行膀胱造口，尿流改道，控制感染，待感染控制后再行尿道內(nèi)取石術(shù)。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴：女性，57歲，右側(cè)腰痛伴血尿2個(gè)月。
病史：患者于2個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴有尿急、尿頻、尿痛。曾去醫(yī)院反復(fù)查尿，檢查示中有較多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療稍好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎積水，靜脈尿路造影(IVP)示右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾腫痛，未做進(jìn)一步檢查。無(wú)肝炎、結(jié)核等病史。
查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛。
輔助檢查：尿pH5.0，尿蛋白(+)，尿RBC 40～50個(gè)/HP，尿WBC 3～4個(gè)/HP，血肌肝155μmol/L，尿素9.64mmol/L，尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)變薄，未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡未查及異常。右側(cè)逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)。
�、谟夷I積水。
③高尿酸血癥。
(2)診斷依據(jù)
①右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿。
�、谟夷I區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛。
�、跙超見(jiàn)右腎盂擴(kuò)張，右輸尿管上段擴(kuò)張。
�、茌斈蚬苣嫘性煊笆居逸斈蚬苡谐溆睋p。
�、菅�、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有雙足趾腫痛史。
2.鑒別診斷(5分)
①輸尿管腫瘤。
�、陉@尾炎。
�、勰蚵犯腥�。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①CT檢查。
②輸尿管鏡檢查。
4.治療原則(3分)
�、偎槭委熁蜉斈蚬芮虚_(kāi)取石。
�、谛g(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施。
�、蹓A化尿液及降尿酸治療。
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