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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：抗膽堿酯酶藥
抗膽堿酯酶藥，可分為乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性膽堿酯酶兩類(lèi)，前一類(lèi)亦稱(chēng)真性膽堿酯酶，以下是百分網(wǎng)小編帶來(lái)的詳細(xì)內(nèi)容，歡迎參考查看。
基本簡(jiǎn)介
分類(lèi)
根據(jù)抗膽堿酯酶藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合后水解速度的快慢，可將其分為兩類(lèi)：
易逆性抗膽堿酯酶藥(新斯的明、吡斯的明、毒扁豆堿等)
難逆性抗膽堿酯酶藥(有機(jī)磷酸酯類(lèi)，具毒理學(xué)意義)
膽堿酯酶藥可分為易逆性抗AChE藥和難逆性抗AChE藥，后者主要為有機(jī)磷酸酯類(lèi)，具毒理學(xué)意義。
一般特性
用易逆性抗AChE藥包括新斯的明、吡斯的明、毒扁豆堿等
【藥理作用】：對(duì)眼有縮瞳、降低眼內(nèi)壓的作用
對(duì)胃腸道有興奮作用，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，及胃酸分泌，因此對(duì)胃張力下降患者有一定療效，但有胃潰瘍患者慎用
對(duì)骨骼肌神經(jīng)肌接頭有一定直接興奮作用，可逆轉(zhuǎn)由競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉組織藥引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由除極化型肌松藥引起的肌肉麻痹。
對(duì)其他部位的作用，低劑量可增敏神經(jīng)沖動(dòng)所至的腺體分泌作用，高劑量即可增加基礎(chǔ)分泌率，另外對(duì)心血管系統(tǒng)也有影響，可引起心率減慢，心輸出量下降，大劑量尚見(jiàn)血壓下降
【臨床應(yīng)用】：1、重癥肌無(wú)力
2、腹氣脹和尿潴留
3、解毒(競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻滯藥過(guò)量)
4、阿爾茨海默病(alzheimer's disease)
【不良反應(yīng)】：靜注過(guò)快可引起頭痛、暈眩、乏力、視力模糊、惡心及心動(dòng)過(guò)速。劑量過(guò)大有可能導(dǎo)致癲癇樣發(fā)作、抽搐、呼吸抑制
【同類(lèi)藥物】
吡斯的明(pyridostigmine) ：與新斯的明比較，口服吸收好，作用稍弱但維持時(shí)間較長(zhǎng)。主要用于重癥肌無(wú)力和手術(shù)后腹氣脹和尿潴留。
毒扁豆堿(physostigmine，依色林eserine)：與新斯的明比較，中樞作用較強(qiáng)，可作為中藥麻醉時(shí)的催醒藥�，F(xiàn)主要局部滴眼用于治療青光眼，作用較毛果蕓香堿強(qiáng)而持久，但刺激性大。
依酚氯銨
安貝氯銨(酶抑寧)
加蘭他敏
他克林：抑制中樞AchE活性，主要用于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease)的治療。
毒性簡(jiǎn)介
概述
有機(jī)磷酸脂類(lèi)與膽堿酯酶結(jié)合后，時(shí)間稍久，膽堿酯酶即難以恢復(fù)，故稱(chēng)難逆性抗膽堿酯酶藥，毒性很強(qiáng)。主要用作農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑，有的可用作環(huán)境衛(wèi)生殺蟲(chóng)劑。如敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、馬拉硫磷、敵敵畏和內(nèi)吸磷等。有些還用作戰(zhàn)爭(zhēng)毒氣，如沙林、梭曼和塔崩。只有少數(shù)可醫(yī)用作為滴眼劑如異氟磷等發(fā)揮縮瞳作用。
中毒機(jī)制
與AchE牢固結(jié)合，生成難以水解的磷�；憠A酯酶，使AchE失活，導(dǎo)致Ach在體內(nèi)大量堆積，引起一系列Ach中毒的癥狀。
若不及時(shí)搶救，酶在幾小時(shí)內(nèi)“老化”，此時(shí)，膽堿酯酶復(fù)活藥不能恢復(fù)酶的活性，必須等待新生的AchE出現(xiàn)才有水解Ach的能力，此過(guò)程需15-30天。因此一旦中毒必須迅速搶救。
中毒表現(xiàn)
急性中毒
輕度中毒者，以M樣癥狀為主;
中度中毒者，可同時(shí)有M樣和N樣癥狀;
嚴(yán)重中毒者，除M樣和N樣癥狀外，還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
急性中毒癥狀：
M樣癥狀：表現(xiàn)為縮瞳、流涎和出汗，呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等，小便失禁，心率減慢、血壓下降。
N樣癥狀：神經(jīng)節(jié)興奮時(shí)，眼、腺體、胃腸道以膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為M樣癥狀;心血管系統(tǒng)和呼吸道平滑肌以腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為心收縮力加強(qiáng)、血壓上升、支氣管痙攣。骨骼肌興奮時(shí)，肌束顫動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無(wú)力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡。
中樞癥狀：表現(xiàn)為興奮、不安、譫語(yǔ)、全身抽搐，過(guò)度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷。當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制時(shí)，引起血壓下降;呼吸中樞麻痹時(shí)，出現(xiàn)呼吸停止。
急性中毒的治療
一般處理：清除毒物，洗胃、導(dǎo)瀉等
對(duì)癥治療
1、用阿托品解除M樣癥狀和部分中樞癥狀，要及早、反復(fù)、足量應(yīng)用。
2、對(duì)于N樣癥狀，須及早合用膽堿酯酶復(fù)活藥氯磷定等。
3、其它對(duì)癥治療措施
慢性中毒
長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥引起慢性中毒。
突出表現(xiàn)為血中膽堿酯酶活性顯著而持久地下降，但與臨床癥狀并不平行。
主要癥狀有神經(jīng)衰弱、腹脹、多汗，偶有肌束顫動(dòng)和瞳孔縮小。
在慢性中毒的基礎(chǔ)上，一次稍大劑量的吸收，也可能引起急性毒性發(fā)作。
常用藥
新斯的明
新斯的明(neostigmine)可抑制AChE活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用，即可激動(dòng)MN膽堿受體。此外尚能直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的NM受體。其作用特點(diǎn)為對(duì)腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用弱，對(duì)骨骼肌及胃腸平滑肌興奮作用較強(qiáng)。[1]
地美溴按
地美溴銨為一種作用時(shí)間較長(zhǎng)的易逆性抗膽堿酯酶藥，主要用于青光眼治療，適用于治療無(wú)晶狀體畸形的開(kāi)角型青光眼及對(duì)其他藥物無(wú)效的青光眼病人。
他克林
他克林能易逆性抑制中樞膽堿酯酶活性，能較長(zhǎng)時(shí)間滯留在中樞，主要用于阿爾茨海默病的治療。肝毒性為本藥最常見(jiàn)和最重要的副作用。
吡斯的明
吡斯的明的作用類(lèi)似于新斯的明，起效緩慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)。主要用于治療重癥肌無(wú)力，亦可用于治療麻痹性腸梗阻和術(shù)后尿潴留。不良反應(yīng)與新斯的明相似，但M膽堿受體效應(yīng)較弱。
毒扁豆堿
毒扁豆堿作用與新斯的明相似，但無(wú)直接激動(dòng)受體作用。其結(jié)構(gòu)為叔胺類(lèi)化合物，可進(jìn)入中樞。眼內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)，其作用類(lèi)似于毛果蕓香堿，但較強(qiáng)而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼內(nèi)壓下降。吸收后外周作用與新斯的明相似，表現(xiàn)為M、N膽堿受體激動(dòng)作用，進(jìn)人中樞后亦可抑制中樞 AChE活性而產(chǎn)生作用。臨床主要用于治療青光眼。與毛果蕓香堿相比，本藥奏效較快，刺激性亦較強(qiáng)，長(zhǎng)期給藥時(shí)，患者不易耐受，可先用本藥滴眼數(shù)次后，改用毛果蕓香堿維持療效。本藥滴眼后可致睫狀肌收縮而引起調(diào)節(jié)痙攣，并可出現(xiàn)頭痛。滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，以免藥液流人鼻腔后吸收中毒。本藥全身毒性反應(yīng)較新斯的明嚴(yán)重，大劑量給藥時(shí)可致呼吸麻痹。
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