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2017公衛(wèi)助理醫(yī)師《生理學(xué)》第七章考點(diǎn)與例題

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第七章腎臟的排泄功能

　　一、腎臟的功能

　　1.排泄代謝產(chǎn)物：腎臟是體內(nèi)最重要的排泄器官，在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。就內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而言，每天排尿量不應(yīng)小于500ml，否則將有部分代謝終產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，因此，每晝夜尿量在100~500ml之間，稱為少尿，而少于100ml稱為無(wú)尿。

　　2.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡：腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)依賴于抗利尿激素，而調(diào)節(jié)血Na+，血K+的水平則受醛固酮的影響。

　　3.內(nèi)分泌功能：腎臟產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)主要有：腎素、促紅細(xì)胞生成素、羥化的維生素D3和前列腺素、激肽、血管舒張素等，而抗利尿激素不在腎臟產(chǎn)生。

　　記憶方法：

　　①腎素即腎臟的激素，必然在腎臟產(chǎn)生;

　�、谟捎谀I臟是調(diào)節(jié)體液平衡最重要的器官，因此，血液容量主要由腎臟調(diào)控，那么，占血液近一半容積的紅細(xì)胞數(shù)量也應(yīng)由腎臟控制，所以調(diào)節(jié)紅細(xì)胞數(shù)量最重要的激素——促紅細(xì)胞生成素也該在腎臟內(nèi)產(chǎn)生;

　　③前列腺素、激肽等為局部體液因子，全身大多數(shù)組織都必然合成供“自身”利用，因此，腎臟內(nèi)也需要產(chǎn)生這類局部活性物質(zhì);

　�、苣I臟的作用是形成尿液即“利尿”作用，因此，對(duì)抗“利尿”的抗利尿激素絕不可能在腎臟產(chǎn)生，只能在腦內(nèi)產(chǎn)生，因?yàn)橹挥心X具有“抗利尿”的思維。

　　二、腎臟血液循環(huán)特征

　　1.腎臟血液供應(yīng)的特點(diǎn)：

　　(1)兩側(cè)腎血流量十分豐富，占心輸出量的1/5~1/4，其中90%以上分布在皮質(zhì)，5%~6%分布在外髓，不足1%分布在內(nèi)髓，這與腎小球(主要分布在皮質(zhì))濾過(guò)血液的機(jī)能相適應(yīng)。

　　(2)腎臟血液經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支后才匯合成靜脈，其中腎小球毛細(xì)血管是濾過(guò)血液的重要結(jié)構(gòu)，而球后毛細(xì)血管內(nèi)血壓較低，有利于腎小管的重吸收作用。

　　2.腎臟血流的調(diào)節(jié)

　　(1)自身調(diào)節(jié)：動(dòng)脈血壓在80~180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腎臟血流量維持不變。

　　(2)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：當(dāng)全身機(jī)能狀況發(fā)生變化時(shí)，腎臟血流主要受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，使腎血流量與全身血液分配的需要相適應(yīng)。

　　總之，在通常情況下，在一般的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)，腎主要依靠自身調(diào)節(jié)來(lái)保持血流量的相對(duì)穩(wěn)定，在緊急狀況下，全身血液將重新分配，通過(guò)交感神經(jīng)及腎上腺素的作用來(lái)減少腎血流量，使血液分配到腦、心臟等重要器官。

　　三、近球小體

　　由入球小動(dòng)脈的近球細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、遠(yuǎn)曲小管(或髓袢升支粗段)的致密斑組成，近球細(xì)胞分泌腎素，致密斑能感受小管液中Na+含量變化，進(jìn)而調(diào)節(jié)腎素的釋放。

　　四、皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的異同點(diǎn)(腎單位——腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位)

	位置	數(shù)量	腎小球	髓袢	入球小動(dòng)脈/出球小動(dòng)脈	球后直小血管	主要作用
皮質(zhì)腎單位	外皮質(zhì)和中皮質(zhì)層	較多	體積較小	較短	2：1	較短	形成原尿
近髓腎單位	內(nèi)皮質(zhì)層	較少	較大	較長(zhǎng)	1：1	較長(zhǎng)	與尿液濃縮、稀釋有關(guān)

　　五、尿液生成的基本過(guò)程

　　1.腎小球的濾過(guò)作用生成原尿。

　　2.腎小管和集合管的重吸收作用。

　　3.腎小管和集合管的分泌和排泄作用。

　　六、影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素

　　1.有效濾過(guò)壓——腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力。

　　有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)

　　濾過(guò)平衡：在血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，由于不斷生成濾過(guò)液，血液中血漿蛋白濃度會(huì)逐漸增加，血漿膠體滲透壓也隨之升高，有效濾過(guò)城市逐漸下降，當(dāng)有效濾過(guò)壓降為零時(shí)，達(dá)到濾過(guò)平衡，濾過(guò)便停止。

　　動(dòng)脈血壓在80~180mmHg內(nèi)變化時(shí)，通過(guò)自身調(diào)節(jié)維持腎血流量恒定，因此腎小球毛細(xì)血管壓也相對(duì)恒定。

　　2.腎小球?yàn)V過(guò)膜——濾過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

　　濾過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成。血漿中除大分子蛋白質(zhì)外，其余成分都可通過(guò)濾過(guò)膜形成原尿，因此，原尿是血漿的超濾液。

　　濾過(guò)膜的三層結(jié)構(gòu)中，基膜上的空隙較小，對(duì)大分子物質(zhì)起主要屏障作用。物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜的難易決定于分子量和所帶電荷，電荷中性分子的通透性取決于分子量的大小，帶正荷物質(zhì)通透性大于帶負(fù)電荷物質(zhì)。濾過(guò)膜通透性發(fā)生變化會(huì)導(dǎo)致原尿成分的改變，如出現(xiàn)大分子蛋白質(zhì)等，而終尿內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)(如大分子蛋白質(zhì))可能病變?cè)谀I小球?yàn)V過(guò)膜，也有可能病變?cè)谀I小管、集合管等部位。

　　濾過(guò)分?jǐn)?shù)，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值。

　　3.　腎血漿血流：影響腎小球毛細(xì)血管的血漿膠體滲透壓。

　　七、一些重要物質(zhì)的重吸收

　　1.小管液中的成分經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞重新回到管周血液中去的過(guò)程，稱為重吸收。

　　原尿中99%的水，全部葡萄糖、氨基酸、部分電解質(zhì)被重吸收，尿素部分被重吸收，肌酐完全不被重吸收。

　　2.大部分物質(zhì)主要吸收部位在近球小管，有些物質(zhì)僅在近球小管被重吸收。

　　3. Na+、K+等陽(yáng)離子主動(dòng)重吸收，HCO3-、Cl-等陰離子被動(dòng)重吸收(Cl-在髓袢升支粗段除外)，葡萄糖、氨基酸等有機(jī)小分子繼發(fā)性主動(dòng)重吸收(與Na+的重吸收相關(guān)聯(lián))，水在近球小管等滲性重吸收，在遠(yuǎn)曲小管和集合管受抗利尿激素調(diào)節(jié)。

　　物質(zhì)重吸收部位(記憶方法)：

　　(1)絕大部分物質(zhì)的主要重吸收部位在近球小管。

　　(2)葡萄糖只能在近球小管重吸收而且運(yùn)載葡萄糖的載體數(shù)量有限，這就是為什么血糖增高時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿糖的原因。如果各段小管均能吸收葡萄糖，就不會(huì)有腎糖閾、糖尿這類概念。

　　(3)K+在血液中必須維持穩(wěn)定的濃度，血K+稍微增高將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重危害，對(duì)這類稍微增多即有害的物質(zhì)，當(dāng)然只能在近球小管重吸收，而在遠(yuǎn)曲小管是被分泌的。

　　(4)水、Na+、尿素的重吸收與尿液的濃縮、稀釋有關(guān)，需聯(lián)系濃縮機(jī)制記憶。

　　八、某些物質(zhì)的分泌和排泄

　　1.K+的分泌：主要由遠(yuǎn)曲小管、集合管分泌，K+的分泌依賴于Na+重吸收后形成的管內(nèi)負(fù)電位，分泌方式為Na+-K+交換。

　　2.H+的分泌：通過(guò)Na+-H+交換進(jìn)行分泌，同時(shí)促進(jìn)管腔中的HCO3-重吸收入血。在遠(yuǎn)曲小管和集合存在Na+-H+和Na+-K+交換的競(jìng)爭(zhēng)，因此，機(jī)體酸中毒時(shí)會(huì)引起血K+升高，同樣，高血鉀可以引起血漿酸度升高。

　　3.NH3的分泌：腎臟分泌的氨主要是谷氨酰胺脫氨而來(lái)。

　　泌NH3有利于H+分泌，同時(shí)促進(jìn)Na+和HCO3-的重吸收。

　　從上可以看出，Na+重吸收可促進(jìn)多種物質(zhì)的重吸收或排泄，例如K+的排泄、H+的分泌、水的重吸收、Cl-的重吸收、葡萄糖、氨基酸的重吸收等，機(jī)制如下：

　　(1)Na+主動(dòng)重吸收，形成管內(nèi)為負(fù)，管外為正的電位差，這種電位差促進(jìn)陰離子(例如Cl-)向管外轉(zhuǎn)移(重吸收)，促進(jìn)陽(yáng)離子(例如K+)向管內(nèi)分泌;

　　(2)葡萄糖、氨基酸的重吸收方式是繼發(fā)性主動(dòng)重吸收，必須與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)，而這種轉(zhuǎn)運(yùn)依賴Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)形成的細(xì)胞內(nèi)低Na+。

　　(3)Na+重吸收促進(jìn)水的重吸收是由于滲透壓變化所致。

　　而NH3的分泌，HCO3-的重吸收則不依賴Na+重吸收，因?yàn)镹H3為脂溶性物質(zhì)，可以自由地通過(guò)細(xì)胞膜，它擴(kuò)散的方向決定于細(xì)胞兩側(cè)的pH值(向pH低側(cè)擴(kuò)散);HCO3-能與小管液內(nèi)的H+結(jié)合然后分解成H2O、CO2，CO2可以自由通過(guò)細(xì)胞膜，在細(xì)胞內(nèi)再生成HCO3-后轉(zhuǎn)運(yùn)入血，因此，不是Na+重吸收，而是分泌H+能促進(jìn)HCO3-的重吸收和NH3的分泌。對(duì)HCO3-的重吸收是以CO2的形式進(jìn)行的。

　　九、影響終尿生成的因素

　　1.腎小管中溶質(zhì)濃度是影響腎小管和集合管重吸收的重要因素。糖尿病患者血糖升高，超過(guò)腎糖閾時(shí)小管內(nèi)糖濃度增高，妨礙水分重吸收，形成多尿，這稱為滲透性利尿，甘露醇利尿原理也如此。

　　2.抗利尿激素是調(diào)節(jié)尿量的重要激素，能增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，使尿量減少。引起抗利尿激素分泌的.有效刺激有：血漿晶體滲透壓升高，循環(huán)血量減少，動(dòng)脈血壓降低，痛刺激等。當(dāng)大量出汗，嚴(yán)重嘔吐或腹瀉時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，尿量減少。大量飲水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，尿量增多，稱為水利尿。

　　下丘腦病變導(dǎo)致抗利尿激素合成，釋放障礙時(shí)，出現(xiàn)尿崩癥。

　　3.醛固酮也是調(diào)節(jié)尿量的重要激素。

　　(1)生理作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+、Cl-、水的重吸收，同時(shí)促進(jìn)K+分泌。

　　(2)分泌的調(diào)節(jié)：

　�、倌I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：

　　循環(huán)血量減少分別通過(guò)興奮入球小動(dòng)脈牽張感受器、致密斑感受器、交感神經(jīng)，使近球細(xì)胞腎素分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素增加含量增加，刺激醛固酮分泌。醛固酮發(fā)揮保鈉排鉀的作用。

　�、谘狵+濃度升高(主要刺激因素)或血Na+濃度降低，均可刺激醛固酮分泌。

　　4.心鈉素，甲狀旁腺激素也能影響物質(zhì)的重吸收。

　　5.球—管平衡：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而出現(xiàn)大幅度變動(dòng)。

　　十、尿液的濃縮和稀釋

　　腎髓質(zhì)高滲梯度的存在是尿濃縮的動(dòng)力，抗利尿激素的作用是濃縮的條件。

　　1.外髓滲透壓梯度主要是由于升支粗段NaCl的主動(dòng)重吸收形成，在此通過(guò)Na+—K+—2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)發(fā)揮作用。(髓鉡升之粗段對(duì)NaCl的吸收方式)