老年人的健康管理

　　有些老年人雖然高齡卻仍然精神矍鑠，身體硬朗，而有些老年人剛剛步入老年期就罹患多種疾病，甚至不能自理，所以年齡并不能完全解釋老年人健康狀況的差異。下面從衰弱的概念、模型、評估和干預(yù)等四個方面，與大家分享一些關(guān)于“衰弱”的話題。

　　一、衰弱的概念

　　“Frailty”或“frail”最早出現(xiàn)在20世紀60年代末，指個體對不良事件的差異性反應(yīng)。隨后“frailty”被用于評價老年人群的健康狀況。在1978年美國老年聯(lián)邦會議上，衰弱(frailty)概念被正式提出，用以描述存在著累積性的多種健康問題，長期需要支持性服務(wù)以應(yīng)對日常生活的老年人。目前，衰弱的概念尚無統(tǒng)一的表述，一般認為衰弱的核心特征包括由于個體脆弱性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降;表現(xiàn)為機體儲備能力和抵御能力下降;對一系列不良健康結(jié)局的易感性增加(如跌倒、譫妄、術(shù)后感染、失能、自理能力下降、預(yù)期壽命縮短、生活質(zhì)量不佳，甚至死亡);衰弱、失能和共病常常共存，交叉相互影響;衰弱狀態(tài)動態(tài)可逆。

　　因不同地區(qū)衰弱的診斷標準不一，各地衰弱發(fā)生率約在4.0%～59.1%，平均為10.7%。我國一項調(diào)查顯示社區(qū)老年人中衰弱的發(fā)生率約為11.1%。由于社區(qū)調(diào)查存在一定的偏倚和漏檢，老年人衰弱的實際發(fā)生率可能遠大于報道數(shù)據(jù)。

　　二、衰弱的模型

　　現(xiàn)有衰弱模型大多基于醫(yī)學模型上，所涵蓋的老年人群不同，反映了走向不良結(jié)局的不同的衰弱路徑，如衰弱循環(huán)模型(Frailty Cycle Model)、累積健康缺陷(Accumulated Health Deficits)。近年來由荷蘭護理學專家Gobbens提出的整合模式(Integral Model of Frailty)和美國護理學專家Salem提出的脆弱人群衰弱模式(Frailty Framework among Vulnerable Populations)，為衰弱在護理學中的研究奠定了重要的理論基礎(chǔ)。

　　衰弱循環(huán)模型最為經(jīng)典。該模型認為骨骼肌肉減少癥(Sarcopenia)是衰弱的核心病理基礎(chǔ)，其機制是疾病、營養(yǎng)不良、運動系統(tǒng)老化等原因?qū)е铝思∪馕�縮，肌纖維被脂肪組織替代，最終機體組成改變，易發(fā)生胰島素抵抗、骨質(zhì)疏松、全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肌肉力量下降或無力、步速下降、活動量減少、體重減輕等問題。這些問題相互作用的同時又引起了免疫、內(nèi)分泌和其他系統(tǒng)的功能失調(diào)，出現(xiàn)機體儲備能力和抵御能力下降，最終對于不良后果的易感性增加，即個體潛在的脆弱性增加，無法應(yīng)對疾病、意外和其他應(yīng)激源。

　　三、衰弱的評估

　　衰弱的評估工具較多，目前還未形成衰弱評估的“金標準”。根據(jù)不同的理論基礎(chǔ)，衰弱評估工具的維度包括了生理、心理、社會維度。生理維度，含營養(yǎng)狀況、身體活動、行動能力、 肌肉力量和活動量;心理維度，包括認知、情緒、自我概念;社會維度，包括社會參與與社會支持。目前老年人衰弱評估的工具可大致歸納為以下四大類。

　　四、衰弱的干預(yù)

　　通過有效干預(yù)，衰弱狀態(tài)可以實現(xiàn)不同程度的糾正。國內(nèi)外研究者嘗試了諸多干預(yù)方法，如運動鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、老年綜合評估、綜合護理干預(yù)及藥物干預(yù)。其中藥物干預(yù)以激素替代療法為主，其效果尚不明確，存在較多的禁忌癥和不良反應(yīng)，此外大多數(shù)老年人本身已存在多重用藥的問題，因此藥物干預(yù)并不是衰弱的最佳干預(yù)方式。

　　01運動鍛煉

　　運動對于衰弱老年人有益，有助于改善衰弱癥狀，提高軀體運動功能，改善認知狀況和情緒，提高骨密度，降低跌倒發(fā)生率等。美國運動醫(yī)學協(xié)會(American College of Sports Medicine，ACSM)推薦衰弱老年人采用運動處方(如抗阻力運動、平衡訓練、有氧運動等)。此外，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)運動療法(如太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等)，同樣有助于強壯筋骨，提高運動功能，促進老年人平衡能力、肌肉力量的改善，減輕慢性疼痛。

　　02營養(yǎng)干預(yù)

　　與營養(yǎng)相關(guān)的衰弱危險因素包括了不良飲食習慣(偏食肉類，缺乏蔬菜水果)、過量飲酒、膳食營養(yǎng)素缺乏(如硒、鋅、類胡蘿卜素、維生素D和維生素E)等。針對衰弱老年人營養(yǎng)干預(yù)的建議包括了調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、增加營養(yǎng)補充劑、糾正不良的飲食習慣等。僅營養(yǎng)補充而不進行運動，無法真正改善老年人肌肉無力、軀體衰弱的問題，因此更多的研究是在運動干預(yù)的同時，聯(lián)合進行營養(yǎng)干預(yù)，以更好地達到預(yù)期干預(yù)目標。

　　03老年綜合評估

　　老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)是進行老年人衰弱管理的重要策略，英國老年醫(yī)學會(British Geriatric Medical Association)將其納入了衰弱的管理實踐指南中。該指南強調(diào)醫(yī)生應(yīng)在老年綜合評估原則下，對所有衰弱的老年人進行綜合全面的評估，內(nèi)容包含了現(xiàn)存的癥狀和體征、自理能力、用藥情況、心理需求、社會支持、居住環(huán)境等。評估后，針對存在的問題，CGA小組進行個案討論，基于衰弱老年人的需求和康復(fù)目標，最終形成個體化的衰弱照護和支持計劃(Care and Support Plan，CSP)。

　　04綜合護理干預(yù)

　　綜合護理干預(yù)是針對衰弱的主要癥狀，整合多學科資源，將多種干預(yù)措施結(jié)合起來，同時用于延緩或者逆轉(zhuǎn)社區(qū)老年人的衰弱狀況。區(qū)別于老年綜合評估，綜合護理干預(yù)的內(nèi)容對于衰弱的針對性更強，而老年綜合評估側(cè)重于挖掘老年人潛在的健康問題。綜合干預(yù)措施可將多種干預(yù)的方法進行整合，不同干預(yù)相互促進和補充，最終的干預(yù)效果疊加，可取得較好的結(jié)局，但從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度出發(fā)，還需進一步尋找成本-效益最高的干預(yù)方法。

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