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住院患者授權(quán)委托書模板（精選10篇）
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里，越來越多的事務(wù)需要用到委托書，那要怎么寫好委托書呢？以下是小編收集整理的住院患者授權(quán)委托書模板，歡迎閱讀與收藏。
住院患者授權(quán)委托書 1
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的.一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手�。� ________
受委托人簽名： ________
________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書 2
本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人簽名： ______________（手印）
受委托人簽名： ______________（手�。�
________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書 3
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）： _______
受委托人： ______________
________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書 4
茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名： ____________
委托人簽名： ____________
時間： ________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書 5
患者姓名 ，性別，年齡，科別 ，病案號 。
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為
委托人：
受托人：
年 月 日
住院患者授權(quán)委托書 6
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時。
�。�4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
�。�5）需要采用對身體有傷害的.特殊檢查、操作時。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。
�。�8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
（指�。�
日期：
受委托人簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
注： 本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
住院患者授權(quán)委托書 7
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的.事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）： 20 年 月 日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人： 姓名：
年齡：
性別： 身份證號： 家庭住址： 電話： 與委托人關(guān)系：
20 年 月 日
住院患者授權(quán)委托書 8
委托人： _____________________
受托人： _____________________
本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實(shí)施的`診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托
作為我的代理人，授權(quán)其：
(一)代為了解本人病情；
(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。
委托人： _____________________
受托人： _____________________
住院患者授權(quán)委托書 9
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的'知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名： __________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________
或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________
年 月 日
住院患者授權(quán)委托書 10
茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業(yè)： 住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業(yè)： 住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
代理人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
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