基 本 要 求

扣分標(biāo)準(zhǔn)和方法

一、醫(yī)療質(zhì)量

30分

1、甲級(jí)病歷率≥90%

不符合扣2分

2、入出院診斷符合≥95%

不符合扣2分

3、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

不符合扣2分

4、急危重患者搶救成功率≥80%

不符合扣2分

5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

不符合扣2分

6、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

不符合扣2分

7、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

不符合扣2分

8、住院病案中同一醫(yī)生簽名，筆跡應(yīng)一致，不允許代簽名。

發(fā)現(xiàn)一處扣5分

9、住院病案手術(shù)記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成。記錄者應(yīng)是術(shù)者或第一助手并有簽名。

不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成扣5分

沒(méi)有簽名扣2分

10、門診病案必須規(guī)范；一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，過(guò)敏史，查體，輔助檢查，初步診斷及簽名。

每少一項(xiàng)扣5分

11、急危重癥患者病程記錄要寫到時(shí)，分。

不符合要求一處扣3分

12、醫(yī)生要認(rèn)真填寫住院通知單中的患者姓名，如有更改，醫(yī)生必須寫明原因。

每更改一次扣責(zé)任醫(yī)生2分

二、核心制度落實(shí)情況

30分

1、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

未執(zhí)行扣5分

2、出院病歷必須在72小時(shí)交到病案室。

遲到一天扣2分

3、疾病診斷和手術(shù)名稱必須按ICD—10的統(tǒng)一名詞填寫。

一處不合格扣3分

4、死亡病歷必須經(jīng)過(guò)死亡討論，對(duì)臨床診斷及死亡原因等必須詳細(xì)記錄，并填寫死亡報(bào)告。

未經(jīng)死亡討論扣3分，記錄不清扣2分，未填寫死亡報(bào)告扣2分

5、臨床用藥，手術(shù)，麻醉，特殊檢查及治療履行患者告知率100%。

每少一項(xiàng)扣5分

6、院內(nèi)危重?fù)尵炔∪藭?huì)診醫(yī)師到位時(shí)間≤5分鐘，急診病人會(huì)診時(shí)間到位時(shí)間≤10分鐘。

未及時(shí)到位扣2分

7、交接-班記錄。

空一天扣3分，缺一項(xiàng)扣1分

基 本 要 求

扣分標(biāo)準(zhǔn)和方法

8各臨床科室嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，實(shí)行輸血審批制，落實(shí)“三單一書”。

查病歷，每缺一項(xiàng)扣1分

9、各科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每季度至少開一次質(zhì)量分析會(huì)，有記錄。

缺一次扣5分沒(méi)有記錄扣1分

10、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全十三項(xiàng)核心制度，檢查背誦及掌握情況。

沒(méi)有制度扣5分，背誦不熟練2分

11、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，主任醫(yī)師每周1—2次，主治醫(yī)師每日1次，住院醫(yī)師每日至少2次。

一項(xiàng)不符扣扣2分，一項(xiàng)不符扣5分

12、實(shí)行手術(shù)分級(jí)制度，重大手術(shù)報(bào)告審批制度，急危重癥患者報(bào)告制度。

一項(xiàng)不符扣5分

13、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)生不允許下醫(yī)囑，開寫處方和各種申請(qǐng)，所有醫(yī)療行為必須有上級(jí)醫(yī)生簽名。

一項(xiàng)不符扣2分

14、會(huì)診記錄齊全，執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)有記錄。

缺一項(xiàng)扣2分

15、急診留觀病程記錄24小時(shí)不能少于2次，急危重癥隨時(shí)記錄并有上級(jí)醫(yī)生查房記錄。

一項(xiàng)不符扣2分

16、醫(yī)生在開寫處方和各種醫(yī)檢申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)字跡清楚工整，項(xiàng)目填寫齊全。

字跡潦草扣2分，空一項(xiàng)扣1分

17、執(zhí)行患者知情、告知制度，手術(shù)患者及危重患者還要執(zhí)行協(xié)議簽字制度和上報(bào)制度。

每少一項(xiàng)扣5分

18、不發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴。

每發(fā)生一起扣10分

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況

20分

1、未使用文明用語(yǔ)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。

1人次扣1分

2、未按要求著裝，佩戴胸卡。

1人次扣1分

3、違反醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范。

1人次扣1分

4、各種休假必須先履行手續(xù)，后休假。

先休假后履行手續(xù)扣5分

5、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行各種請(qǐng)假制度，嚴(yán)格請(qǐng)假權(quán)限。

不嚴(yán)格履行請(qǐng)假制度扣2分，超權(quán)限給假扣5分。

6、按時(shí)上崗，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到不遲到，不早退。

遲到、早退扣1分，漏崗2次扣1分，曠勤按《獎(jiǎng)懲條例》給予處罰。

基 本 要 求

四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作考核

20分

1、每周各科室安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每次約一小時(shí)，科室有記錄。個(gè)人有學(xué)習(xí)筆記，科室綜合記錄不全。

少一次扣2分，個(gè)人記錄少一次扣一分。

2、按照院里統(tǒng)一安排，組織醫(yī)務(wù)人員參加院里的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室有綜合記錄，個(gè)人有學(xué)習(xí)筆記，每年要舉辦外出進(jìn)修人員歸來(lái)匯報(bào)講解，各科室參加院里組織的學(xué)習(xí)，參加人數(shù)不得少于60%。

每少一次扣5分

3、每年二次三基三嚴(yán)考試。

一次不及格扣5分，累計(jì)兩次不及格參加院里學(xué)習(xí)班。

4、院部每月組織一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

一次不參加者扣5分，累計(jì)兩次不參加者崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

科別

標(biāo)準(zhǔn)分值

基 本 要 求

扣分標(biāo)準(zhǔn)和方法

檢

驗(yàn)

科

50分

1、科內(nèi)有檢驗(yàn)安全管理小組，有相應(yīng)制度與措施。

無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容扣2分

2、急診檢驗(yàn)發(fā)報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。

一項(xiàng)不符合扣2分

3、有專柜、專帳、�？�、專人保管好試劑，賬目相符。

一項(xiàng)不符合扣1分

4、值班人員不得脫崗、漏崗。

發(fā)現(xiàn)一次扣10分

5、不發(fā)生患者投訴或醫(yī)療糾紛。

每發(fā)生一起扣10分

6、科室建立健全操作規(guī)程，有專人進(jìn)行監(jiān)管并有記錄。

沒(méi)有規(guī)程扣5分。沒(méi)有記錄扣2分。

7、檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)雙人簽字或蓋章。

發(fā)現(xiàn)一例扣5分

8、科內(nèi)質(zhì)量管理小組至少每三個(gè)月召開一次質(zhì)量分析會(huì)議并有記錄。

沒(méi)有記錄扣2分

藥

劑

師

50分

1、保證常用藥品和搶救藥品的供應(yīng)。

不滿足供應(yīng)影響醫(yī)療一次扣3分，造成不良后果扣3分。

2、新缺藥品做到及時(shí)通知并有記錄。

未及時(shí)通知（醫(yī)護(hù)反饋）發(fā)現(xiàn)一次扣3分。

3、藥品擺放有序，無(wú)霉變，無(wú)過(guò)期失效。

發(fā)現(xiàn)一種藥品發(fā)霉、過(guò)期扣2分。

4、藥品出入庫(kù)手續(xù)制度健全，帳物卡相符。

無(wú)出入庫(kù)手續(xù)扣3分，帳物卡不符合扣1分。

5、毒麻藥品專人管理、專柜加鎖、專用處方、未立賬冊(cè)，精神一類藥品專柜保管。

一項(xiàng)不符合扣2分

6、調(diào)劑人員認(rèn)真核對(duì)處方、發(fā)藥準(zhǔn)確并蓋章簽字。

發(fā)藥不準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)一次扣5分，無(wú)蓋章或簽字發(fā)現(xiàn)一張扣2分。

7、調(diào)劑人員認(rèn)真審核處方，不合格處方 （住院病人處方）門診不合格處方必須認(rèn)真登記。

發(fā)現(xiàn)不合格處方投藥一張扣2分，未進(jìn)行登記扣2分。

8、藥劑人員投藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)說(shuō)明用法和注意事項(xiàng)。

一項(xiàng)不合格扣1分

9、差錯(cuò)登記記錄。

無(wú)記錄扣2分

10、科內(nèi)質(zhì)量管理小組至少每三個(gè)月召開一次質(zhì)量分析會(huì)議并有記錄。

沒(méi)有記錄扣1分

11、調(diào)劑室應(yīng)有近期藥品登記。

沒(méi)有登記扣1分

12、每月20日將藥品處方統(tǒng)計(jì)審核定期交至醫(yī)務(wù)科。

遲到一天扣5分

13、每月20日將麻-醉-藥品消耗情況報(bào)至醫(yī)務(wù)科。

遲到一天扣5分

放

射

線

B

超

心

電

50分

1、報(bào)告要及時(shí)，急診檢查要求30分鐘內(nèi)發(fā)報(bào)告，一般檢查當(dāng)日發(fā)報(bào)告，特殊檢查≤48小時(shí)。

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)報(bào)告一次扣2分

2、因錯(cuò)透、錯(cuò)照、漏照等造成重復(fù)檢查及浪費(fèi)的。

發(fā)現(xiàn)一次扣4分

3、登記準(zhǔn)確，不錯(cuò)發(fā)報(bào)告單及丟失報(bào)告單或膠片。

每發(fā)現(xiàn)一次扣3分

4、值班人員不脫崗、漏崗。

每發(fā)現(xiàn)一次扣10分

5、要求報(bào)告單填寫完整，字跡清楚工整，記載及時(shí)準(zhǔn)確。

每發(fā)生一次扣1分

6、不發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者投訴。

每發(fā)生一次扣10分（經(jīng)過(guò)核實(shí)）

7、危急重病人或行動(dòng)不便不易搬動(dòng)的病人，應(yīng)隨時(shí)到床頭進(jìn)行檢查。（CT、X光檢查除外）

每發(fā)生一次扣10分

8、科內(nèi)質(zhì)量管理小組至少?zèng)]三個(gè)月召開一次質(zhì)量分析會(huì)議并有記錄。

每缺一次扣2分沒(méi)有記錄扣1分

項(xiàng)目

基 本 要 求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

登記工作10分

建立差錯(cuò)登記，疑難重大手術(shù)麻醉討論記錄薄。

每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣2分。

麻醉前準(zhǔn)備

15分

1、接到手術(shù)通知單，手術(shù)前一天必須檢查病人并閱病歷，了解病情手術(shù)方式，確定麻醉方法，并在病歷上做好麻醉記錄。

抽查手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)少一項(xiàng)扣1分。抽查登記本無(wú)討論記錄扣1分。發(fā)現(xiàn)一次不妥影響手術(shù)扣2分。

2、危重病人難度較大的手術(shù)要求術(shù)前討論記錄。

3、麻醉前做好準(zhǔn)備工作，如氧氣、麻醉機(jī)等準(zhǔn)備妥當(dāng)。

麻醉記錄單

15分

按麻醉常規(guī)要求做好麻醉前、麻醉過(guò)程中和手術(shù)完畢時(shí)的記錄，逐項(xiàng)填寫，字跡清楚。

抽查記錄單，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣1分。

工作質(zhì)量

30分

1、麻醉處方合格率100%，按規(guī)定使用相應(yīng)的麻醉處方。

發(fā)現(xiàn)1張不合格扣2分。抽查或反饋，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣2分。

發(fā)現(xiàn)一次不合格扣5分。

2、危重全麻病人，麻醉清醒后，麻醉者必須親自護(hù)送并向值班人員交待。

3、術(shù)后及時(shí)進(jìn)行麻醉查房并及時(shí)書寫麻醉查房記錄

告知書

10分

與手術(shù)病人簽署麻醉同意書。

每發(fā)現(xiàn)一份未簽署同意書扣2分。

其它

20分

1、認(rèn)真書寫麻醉查房記錄單。

2、值班人員不脫崗、漏崗。

3、醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生率為0。

4、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不得單獨(dú)處理病人，所有醫(yī)療行為必須有上級(jí)醫(yī)生簽名。

5、每年進(jìn)行兩次三基三嚴(yán)考試。

6、科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每季度至少召開一次質(zhì)量分析會(huì)，并有記錄。

發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

每發(fā)生一起扣10分。

一次不合格扣5分。

一次不合格扣一分。累計(jì)兩次不及格參加院里學(xué)習(xí)班。

無(wú)記錄扣3分，不組織會(huì)議扣5分

項(xiàng)目

檢查內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

一、

醫(yī)院

感染

控制

20分

1、各科室發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記、查找原因并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)規(guī)章制度。

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%，醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，治療應(yīng)用抗生素，菌檢率≥50%，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌手術(shù)感染率≤0.5%

科室沒(méi)登記，病例沒(méi)上報(bào)各扣2分。 缺一項(xiàng)扣2分。

以上各項(xiàng)指標(biāo)，每超一項(xiàng)扣1分。

二、

醫(yī)院

消毒

控制

20分

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度及無(wú)菌操作規(guī)程。

2、處置室、換藥室、嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

3、重點(diǎn)科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、化驗(yàn)室、婦產(chǎn)科、門診感染科）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的消毒技術(shù)規(guī)范。

4、醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，避免造成自身感染。

5、無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)明確、規(guī)范、無(wú)過(guò)期。無(wú)菌物品和污染物品定位放置。

6、紫外線燈有使用記錄，定期監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，燈管無(wú)灰塵。

7、浸泡各類物品的消毒液濃度配制符合要求。消毒液定期監(jiān)測(cè)、更換。

不符合要求扣2分

不符合要求扣2分

不符合要求扣4分

醫(yī)護(hù)人員造成的感染的科室扣5分

不符合要求扣2分

記錄不完整、不定期監(jiān)測(cè)扣1分

不符合要求扣1分

三、

傳染

病管

理

20分

1、法定傳染病應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)，（甲類2小時(shí)、乙類12小時(shí)、丙類24小時(shí)）法定傳染病報(bào)告率100%，不得出現(xiàn)遲報(bào)漏報(bào)。

2、慢性疾病報(bào)告按非傳染病疾病報(bào)告實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定報(bào)卡。

3、對(duì)已確診的傳染病患者必須轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院進(jìn)行治療。

遲報(bào)扣1分、漏報(bào)扣5分。

不得漏報(bào)，漏報(bào)扣5分

不符合要求扣5分

四、

抗菌

素使

用管

理

20分

1、抗生素的使用必須按醫(yī)院頒布的抗生素分級(jí)管理進(jìn)行使用。

2、抗生素的使用符合指征。

3、發(fā)生院內(nèi)感染后使用抗生素，菌檢率≥50%。

4、科室有抗生素使用管理辦法。

5、各科室認(rèn)真組織醫(yī)護(hù)人員每月學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí)。

不按規(guī)定執(zhí)行扣3分。

超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣1分。

沒(méi)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)扣1分。

沒(méi)有管理辦法扣5分。

不按計(jì)劃學(xué)習(xí)扣2分、沒(méi)有筆記扣1分。

五、

醫(yī)療

廢物

管理

20分

1、各類醫(yī)療廢物生活垃圾嚴(yán)格按照要求進(jìn)行分類、裝運(yùn)、標(biāo)識(shí)明確。

2、一次性輸液管，注射器等做到回收后毀形，無(wú)害化處理，記錄完整。

3、一次性輸液管、注射器、一次性物品回收率≥95%。

4、在轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存醫(yī)療垃圾時(shí)必須按照醫(yī)療垃圾管理?xiàng)l例進(jìn)行操作，移交醫(yī)療垃圾時(shí)需要有完整得交接記錄。

不符合要求扣1分。

未進(jìn)行處理扣1分、記錄不全扣2分。

回收率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣2分。

不按文件執(zhí)行扣5分，交接記錄不完整扣2分。