學(xué)習(xí)事故反思

我的敘事：

關(guān)于綜采安裝分公司“4•30”事故的處理決定

2014年4月30日，綜采安裝分公司在金鳳施工區(qū)回撤支架過(guò)程中發(fā)生一起機(jī)械傷人事故，導(dǎo)致一名勞務(wù)派遣工死亡。現(xiàn)就事故經(jīng)過(guò)及處理決定通報(bào)如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

4月30日中班綜采安裝分公司安裝二隊(duì)安裝三班在金鳳煤礦011803綜采工作面回撤支架。15時(shí)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)張海龍、班長(zhǎng)、安檢員共同組織召開(kāi)班前會(huì)，對(duì)工作面存在的危險(xiǎn)源、支架回撤、絞車(chē)使用等重點(diǎn)工作進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，班前會(huì)召開(kāi)時(shí)間為1小時(shí)。16時(shí)，組織員工入井，當(dāng)班入井11人。17時(shí)10分，當(dāng)班工人用推移千斤將132#支架從工作面抽出，用絞車(chē)轉(zhuǎn)向后，向前拉移10m。支架工吳強(qiáng)摘除了絞車(chē)鉤頭后，電工兼絞車(chē)司機(jī)江立鵬同吳強(qiáng)將鋼絲繩鉤頭抬起,準(zhǔn)備向支架旁側(cè)移動(dòng)時(shí)，該支架頂梁右側(cè)護(hù)板（長(zhǎng)2800mm，寬600mm，厚20mm）突然掉落，砸在江立鵬腰部，將其壓在側(cè)護(hù)板下面，其他作業(yè)人員迅速將其救出，送往寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院搶救，20時(shí)25分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

江立鵬在支架下方移動(dòng)鋼絲繩鉤頭時(shí)，因支架側(cè)護(hù)板連接裝置失效脫落，將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.對(duì)設(shè)備完好狀況檢查不到位。綜采安裝分公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在回撤支架前和支架抽出后均未認(rèn)真檢查支架的完好情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理支架側(cè)護(hù)板連接銷丟失和連接銷座損壞的重大隱患。132#支架閉鎖側(cè)側(cè)護(hù)板的2個(gè)頂梁側(cè)護(hù)導(dǎo)桿與側(cè)護(hù)板連接銷丟失，與支架固定連接的2個(gè)頂梁側(cè)護(hù)下連接銷座均損壞脫落，致使4個(gè)連接銷失效。

2.安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。金鳳煤礦011803采煤工作面在日常設(shè)備檢修中，未對(duì)支架側(cè)護(hù)板連接銷完好情況進(jìn)行檢查修護(hù)，存在盲區(qū)死角。設(shè)備移交時(shí)雙方雖組織了驗(yàn)收，但未能查出存在的問(wèn)題，移交驗(yàn)收工作不嚴(yán)不細(xì)，為事故發(fā)生埋下了重大安全隱患。

3.危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。綜采安裝分公司沒(méi)有嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支架側(cè)護(hù)板存在的危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)與評(píng)估，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行管控標(biāo)準(zhǔn)和管控措施，現(xiàn)場(chǎng)操作與標(biāo)準(zhǔn)要求存在脫節(jié)，導(dǎo)致綜采面支架側(cè)護(hù)板連接銷損壞或丟失等問(wèn)題沒(méi)有得到有效控制。

4.吸取類似事故教訓(xùn)和員工安全教育培訓(xùn)不到位。綜采安裝分公司沒(méi)有認(rèn)真吸取以往類似事故教訓(xùn)，在支架回撤和日常生產(chǎn)檢修中，沒(méi)有制定并落實(shí)防止類似事故發(fā)生的有效防范措施。同時(shí)，也缺少對(duì)崗位危險(xiǎn)源管控標(biāo)準(zhǔn)、管控措施和操作技能等方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致部分員工崗位安全操作技能和自�；ケＲ庾R(shí)差。

5.有關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)保安不到位。集團(tuán)公司相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門(mén)對(duì)綜采工作面生產(chǎn)、移交驗(yàn)收與回撤等工作環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)、標(biāo)準(zhǔn)不高、致使該工作面部分支架較長(zhǎng)時(shí)間存在固定連接銷缺失或損壞等問(wèn)題未及時(shí)糾正處理，業(yè)務(wù)保安和安全監(jiān)督檢查責(zé)任落實(shí)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因員工違章作業(yè)、崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控不到位、事故教訓(xùn)吸取及安全培訓(xùn)不到位、設(shè)備檢查維修不到位、業(yè)務(wù)保安和安全監(jiān)管不到位等引發(fā)的責(zé)任事故。

三、事故處理決定

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生，依據(jù)《神華寧夏煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定（試行）》（神寧辦〔2011〕217號(hào)）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)5月15日集團(tuán)公司黨政聯(lián)席會(huì)議研究決定，對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人作如下處理：

（一）綜采安裝分公司

1.對(duì)綜采安裝分公司罰款20萬(wàn)元，取消當(dāng)月所有人員的安全月獎(jiǎng)、安全結(jié)構(gòu)工資、季度本安體系獎(jiǎng)和月度風(fēng)險(xiǎn)抵押兌現(xiàn)獎(jiǎng)。

2.對(duì)副經(jīng)理王士全給予撤職處分，并罰款10000元。

3.對(duì)負(fù)責(zé)人馮雪清給予降職處分，并罰款10000元。

4.對(duì)黨委書(shū)記蔣建華給予降職處分，并罰款10000元。

（二）金鳳煤礦

1.對(duì)副礦長(zhǎng)萬(wàn)岐給予行政記過(guò)處分，并罰款5000元。

2.對(duì)副礦長(zhǎng)張兵罰款5000元。

3.對(duì)礦長(zhǎng)楊德罰款5000元。

（三）集團(tuán)公司機(jī)關(guān)

1.對(duì)駐金鳳煤礦安監(jiān)處副處長(zhǎng)張一雄罰款5000元。

2.對(duì)駐金鳳煤礦安監(jiān)處處長(zhǎng)楊德智罰款5000元。

3.對(duì)機(jī)電管理部總經(jīng)理李平利罰款3000元。

4.對(duì)安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)于洪波（主持工作）罰款3000元。

5.對(duì)集團(tuán)公司分管機(jī)電副總經(jīng)理?xiàng)畛升埩P款10000元。

6.對(duì)集團(tuán)公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理關(guān)清安罰款10000元。

7.對(duì)集團(tuán)公司總經(jīng)理嚴(yán)永勝罰款10000元。

8.對(duì)集團(tuán)公司董事長(zhǎng)王儉罰款10000元。

（四）對(duì)綜采安裝分公司和金鳳煤礦涉及此次事故的其他相關(guān)責(zé)任人，由綜采安裝分公司和金鳳煤礦依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行追查處理，處理結(jié)果報(bào)集團(tuán)公司安全監(jiān)察局備案。

四、整改措施

（一）繼續(xù)深查事故原因，吸取事故教訓(xùn)。各單位要深入貫徹落實(shí)神華集團(tuán)安全生產(chǎn)視頻會(huì)和張玉卓總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，進(jìn)一步從思想認(rèn)識(shí)、責(zé)任落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故救援、員工培訓(xùn)、監(jiān)察監(jiān)管等方面深挖事故根源，細(xì)查管理漏洞，嚴(yán)究事故責(zé)任，采取針對(duì)性措施，防止各類事故發(fā)生。

（二）各單位要深入開(kāi)展“警鐘長(zhǎng)鳴嚴(yán)查隱患，從零做起力保安全”專項(xiàng)活動(dòng)，全面排查安全管理行為、員工不安全行為、機(jī)電管理、基建施工、膠輪車(chē)運(yùn)輸、重點(diǎn)工程管理、煤制油化工板塊存在的安全隱患和問(wèn)題，對(duì)查出的隱患和問(wèn)題分類掛牌督辦，整改一個(gè)銷號(hào)一個(gè)，切實(shí)讓每位員工牢固樹(shù)立“紅線、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)則”意識(shí)，堅(jiān)定“力爭(zhēng)零死亡，追求零傷害”的信心和決心，迅速扭轉(zhuǎn)安全被動(dòng)局面。

（三）集團(tuán)公司立即開(kāi)展機(jī)電設(shè)備集中整治。對(duì)綜采工作面設(shè)備回撤移交驗(yàn)收制度重新進(jìn)行修改完善，強(qiáng)化移交驗(yàn)收各環(huán)節(jié)安全監(jiān)督檢查，杜絕設(shè)備移交驗(yàn)收各環(huán)節(jié)存在的隱患。加大機(jī)電設(shè)備維修保養(yǎng)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查考核，提高設(shè)備完好率。

（四）切實(shí)推進(jìn)本安體系運(yùn)行落地。結(jié)合事故情況，各單位要立即組織開(kāi)展員工作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)源再辨識(shí)、再評(píng)估活動(dòng)，進(jìn)一步完善管理標(biāo)準(zhǔn)和管控措施，讓每位員工真正清楚作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)員工控制和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，提升本安體系建設(shè)水平。

（五）全面強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安。進(jìn)一步明確管業(yè)務(wù)必須管安全，集團(tuán)公司各業(yè)務(wù)部門(mén)要按照職責(zé)分工，經(jīng)常深入一線掌握實(shí)情，切實(shí)把好各自關(guān)口，加大監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)安全技術(shù)管理，幫助基層解決實(shí)際問(wèn)題，確保分管業(yè)務(wù)的安全。

（六）著力提高安全培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。各單位要開(kāi)展一次安全培訓(xùn)需求調(diào)研，實(shí)施定制式、菜單式培訓(xùn)。大力推廣崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，細(xì)化礦、區(qū)隊(duì)、班組三級(jí)培訓(xùn)職責(zé)，強(qiáng)化安全技術(shù)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與處置和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操培訓(xùn)。收集整理并深入剖析本礦及其他礦井典型事故案例，針對(duì)性開(kāi)展事故案例警示教育。

（七）狠抓安全基礎(chǔ)管理。各單位要強(qiáng)化“三基”建設(shè)，提升區(qū)隊(duì)、班組安全水平，夯實(shí)基礎(chǔ)。要深入推進(jìn)礦井安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作，推廣“6S”管理法，提升現(xiàn)場(chǎng)管理水平。修訂不安全行為管理辦法，分析統(tǒng)計(jì)“三違”易發(fā)環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性糾防措施，最大力度消除“三違”現(xiàn)象。

關(guān)于2014年底以來(lái)三起機(jī)電事故的處理通報(bào)

2014年年底以來(lái)，礦內(nèi)發(fā)生了三起機(jī)電事故，礦按規(guī)定組織追查并召開(kāi)專題會(huì)議研究，現(xiàn)將事故基本情況及處理結(jié)果通報(bào)如下：

一、130201工作面刮板輸送機(jī)垂直部減速機(jī)損壞事故

（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年12月23日中班7:15分，綜采二隊(duì)130201工作面刮板輸送機(jī)機(jī)頭垂直部減速箱聲音突然變大，且減速箱卡死不能運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)早班檢修班副隊(duì)長(zhǎng)、班工長(zhǎng)及三機(jī)工井下診斷確定，刮板輸送機(jī)垂直部減速箱高速軸損壞，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法修復(fù)，必須對(duì)刮板輸送機(jī)垂直減速箱進(jìn)行更換。此次事故影響12月23日中班及24日夜班兩個(gè)小班生產(chǎn)。

（二）原因分析

在對(duì)損壞的垂直部減速箱開(kāi)箱檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)減速箱內(nèi)有較多齒輪牙體碎塊，且多處齒輪損壞嚴(yán)重。故障由高速軸軸頭齒輪斷裂開(kāi)始，斷裂的齒輪牙體進(jìn)入減速箱行星減速機(jī)構(gòu)，造成行星減速機(jī)構(gòu)的損壞。

1.直接原因

該損壞的減速箱長(zhǎng)期處于重載運(yùn)行及重載起動(dòng)的工況下，減速箱高速軸齒輪牙體出現(xiàn)疲勞斷裂現(xiàn)象是造成本次事故的直接原因。

2.間接原因

垂直部減速機(jī)夜班刮板輸送機(jī)機(jī)頭閉鎖工責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)垂直部減速箱異常是造成本次事故的間接原因。綜采二隊(duì)檢修班三機(jī)檢修工責(zé)任心不強(qiáng)，檢修不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)減速箱存在的問(wèn)題也是造成本次事故的間接原因。

（三）處理意見(jiàn)

1.綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)韓秀斌日常監(jiān)督管理不到位，考核2000元。

2.綜采二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)耿廷文早班檢修管理不到位，考核2000元。

3.綜采二隊(duì)夜班跟班副隊(duì)長(zhǎng)呂軍對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，考核3000元。

4.綜采二隊(duì)機(jī)電技術(shù)員李響，早班帶班班長(zhǎng)蔣彥兵、王文祥，夜班帶班班長(zhǎng)陳旭對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，每人考核1000元。

5.綜采二隊(duì)生產(chǎn)班閉鎖工蘇波對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，考核1000元。

6.綜采二隊(duì)早班三機(jī)檢修工王艷文檢修不到位，對(duì)此次事故負(fù)檢修責(zé)任，考核1000元。

7.機(jī)電動(dòng)力科日常管理不到位，考核科長(zhǎng)王偉2000元。

二、110202工作面膠帶輸送機(jī)斷帶事故

（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年3月25日中班21:30分左右，綜采三隊(duì)110202工作面采煤機(jī)下行割煤到機(jī)頭，皮帶機(jī)尾司機(jī)吳占華在轉(zhuǎn)載機(jī)頭觀察煤量時(shí)發(fā)現(xiàn)皮帶突然向巷口滑行，當(dāng)下及時(shí)閉鎖三機(jī)和皮帶。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)皮帶從機(jī)尾處斷開(kāi)，上下皮帶脫開(kāi)大約50米，且上幫帶扣處有300mm斷口重疊后卡入壓帶滾筒。及時(shí)匯報(bào)跟班隊(duì)長(zhǎng)并對(duì)斷帶進(jìn)行處理，于2014年3月26日凌晨04:30分處理完畢，影響工作面生產(chǎn)約420分鐘。

（二）事故原因

1.沿線崗位工對(duì)皮帶的運(yùn)行情況觀察不到位。巡檢時(shí)疏忽大意，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)上幫處的皮帶扣斷裂300mm。

2.工作面拉出的泥巖長(zhǎng)期附于皮帶機(jī)尾的壓帶板上，檢修人員未及時(shí)清理導(dǎo)致泥巖變干硬化，造成皮帶運(yùn)行阻力過(guò)大，從而將皮帶拉斷。

3.綜采三隊(duì)對(duì)皮帶扣檢查、檢修不到位。檢修人員沒(méi)有清理干凈皮帶機(jī)尾積渣及淤煤導(dǎo)致長(zhǎng)期沉積，盲目開(kāi)機(jī)強(qiáng)行運(yùn)轉(zhuǎn)皮帶。

4.綜采三隊(duì)管理人員管理意識(shí)不到位。

5.機(jī)電動(dòng)力科現(xiàn)場(chǎng)跟班人員監(jiān)管不到位。

（三）處理結(jié)果

1.綜采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉濤、書(shū)記侯登寶管理不到位，給予考核罰款1000元。

2.綜采三隊(duì)早班跟班隊(duì)長(zhǎng)杜正軍檢修管理不到位，給予考核罰款1500元。

3.綜采三隊(duì)檢修班皮帶組分管副班長(zhǎng)王華皮帶檢修管理不到位，給予考核罰款1500元。

4.綜采三隊(duì)中班跟班隊(duì)長(zhǎng)吳玉寶現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，給予考核罰款500元。

5.綜采三隊(duì)生產(chǎn)班班長(zhǎng)田玉紅當(dāng)班生產(chǎn)組織不合理，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，給予考核罰款500元。

6.綜采三隊(duì)中班皮帶司機(jī)吳占華責(zé)任心差，皮帶運(yùn)行管理不到位，給予考核罰款1500元。

7.機(jī)電動(dòng)力科監(jiān)管不到位，給予機(jī)電動(dòng)力科現(xiàn)場(chǎng)跟班人員馬海波考核罰款1000元。

三、110202工作面膠帶輸送機(jī)折返滾筒軸承損壞事故

（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年4月4日夜班，綜采三隊(duì)110202工作面順槽皮帶正常運(yùn)行出煤，5：30分當(dāng)班皮帶司機(jī)楊文華發(fā)現(xiàn)皮帶折返滾筒處有異響并冒出白煙，立即按下急停開(kāi)關(guān)停機(jī)閉鎖，并通知當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)吳玉寶，當(dāng)班帶班班長(zhǎng)孫澤文到事故地點(diǎn)查看情況并匯報(bào)調(diào)度室�，F(xiàn)場(chǎng)查看情況為折返滾筒左側(cè)軸承損壞并將軸承端蓋頂出，致使皮帶無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，影響110202工作面采煤。事故發(fā)生后跟班副隊(duì)長(zhǎng)吳玉寶立即組織人員對(duì)損壞軸承進(jìn)行拆卸，早班跟班副隊(duì)長(zhǎng)杜正軍組織檢修人員對(duì)軸承進(jìn)行更換，于2012年4月4日14：30分處理完畢開(kāi)機(jī)試運(yùn)行。

（二）事故原因

1.早班檢修人員對(duì)上幫點(diǎn)檢部位點(diǎn)檢不到位，膠帶輸送機(jī)折返處無(wú)點(diǎn)檢潤(rùn)滑記錄。

2.膠帶輸送機(jī)折返處崗位工楊文華在設(shè)備運(yùn)行時(shí)對(duì)上幫點(diǎn)檢部位巡回檢查不到位。

3.綜采三隊(duì)管理人員對(duì)預(yù)防性檢修、點(diǎn)檢、潤(rùn)滑管理工作不重視。

4.機(jī)電動(dòng)力科分管人員監(jiān)管不到位。

（三）處理結(jié)果

1.綜采三隊(duì)早班跟班隊(duì)長(zhǎng)杜正軍檢修管理不到位，給予考核罰款1000元。

2.綜采三隊(duì)檢修班皮帶組分管副班長(zhǎng)王華皮帶檢修管理不到位，給予考核罰款1500元。

3.綜采三隊(duì)檢修班皮帶組組長(zhǎng)程智責(zé)任心差，皮帶運(yùn)行管理不到位，給予考核罰款1000元。

4.機(jī)電動(dòng)力科監(jiān)管不到位，對(duì)皮帶運(yùn)行檢查不到位，給予機(jī)電動(dòng)力科分管運(yùn)行的主管技術(shù)員王東新考核罰款1000元。

四、事故教訓(xùn)

（一）綜采二隊(duì)、綜采三隊(duì)要加大設(shè)備檢修管理力度，加強(qiáng)設(shè)備點(diǎn)檢、潤(rùn)滑及預(yù)防性檢修工作，遇到設(shè)備出現(xiàn)大的問(wèn)題時(shí)要高度重視，積極安排時(shí)間進(jìn)行徹底檢修；生產(chǎn)班要嚴(yán)格執(zhí)行交接-班制度，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備運(yùn)行前的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止造成更大的設(shè)備損壞；同時(shí)，強(qiáng)化跟班隊(duì)干、班長(zhǎng)、組長(zhǎng)及崗位人員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)崗位操作技能培訓(xùn)，確保每位員工按章作業(yè)、上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活，杜絕類似事故的發(fā)生。

（二）各單位要組織全體員工，尤其是班組長(zhǎng)以上管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取兩起事故教訓(xùn)，不斷提高責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)，堅(jiān)決杜絕生產(chǎn)過(guò)程中類似事故的發(fā)生，切實(shí)提升機(jī)電管理水平。

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