航空事故反思

1999年2月24日，中國(guó)西南航空公司TYl54M／B-2622號(hào)飛機(jī)在執(zhí)行成都至溫州SZ4509航班任務(wù)時(shí)，在溫州地區(qū)撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上61人全部遇難，其中旅客50名、空勤人員11名(其中飛行員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方查證，對(duì)搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分析�，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組的飛行、適航、記錄器等專業(yè)小組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獲取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，并進(jìn)行了地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證等取證和分析研究工作。作為航空器的設(shè)計(jì)制造國(guó)、獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)派代表和技術(shù)顧問(wèn)參加了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并在記錄器譯碼、地面試驗(yàn)等方面提供了幫助。

事故經(jīng)過(guò)

2月24日14時(shí)35分，該機(jī)從成都雙流機(jī)場(chǎng)起飛，航線飛行高度11400米。16時(shí)，飛行高度9600米過(guò)德興；16時(shí)5分，飛行高度7800米過(guò)上饒；16時(shí)16分過(guò)云和。16時(shí)19分，機(jī)組報(bào)告高度為5700米，請(qǐng)求下降，溫州塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到2100米。16時(shí)27分，塔臺(tái)詢問(wèn)飛機(jī)測(cè)距儀的距離，機(jī)組回答21海里；塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到場(chǎng)壓高度1200米飛過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)。16時(shí)29分21秒，機(jī)組報(bào)告場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)，塔臺(tái)指揮該機(jī)下降到700米并建立盲降報(bào)告，機(jī)組復(fù)誦正確。從16時(shí)31分開(kāi)始，塔臺(tái)連續(xù)呼叫B-2622飛機(jī)，均無(wú)回答。艙音記錄截止時(shí)間是16時(shí)30分27秒。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者反映，飛機(jī)在最后墜落階段飛過(guò)一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。飛機(jī)失事位置在浙江瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹(shù)村東北方向約500米的農(nóng)田里，位于溫州機(jī)場(chǎng)跑道西南端226°方位27公里處。

現(xiàn)場(chǎng)情況

飛機(jī)撞地形成一個(gè)直徑約15米、深3米至4米的坑，坑內(nèi)有大量的機(jī)身碎片及大塊的飛機(jī)尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位�？觾�(nèi)和附近地區(qū)有飛機(jī)墜地后著火燃燒的痕跡。左右機(jī)翼平直插入坑兩側(cè)地里，在坑的兩側(cè)形成兩條溝槽。兩機(jī)翼翼尖后緣露出地面。溝槽內(nèi)及前后兩側(cè)有大量的機(jī)翼碎片。挖掘過(guò)程中測(cè)量，機(jī)翼與地面夾角為73°。根據(jù)兩機(jī)翼觸地方位，可推算機(jī)頭撞地朝向約為100°，飛機(jī)與航跡夾角約為14°。

散落物分布在坑周?chē)鷸|西約450米、南北約300米的范圍內(nèi)。整個(gè)駕駛艙和機(jī)身均成碎片，大部分機(jī)體碎片及旅客和機(jī)組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側(cè)。在飛機(jī)撞地現(xiàn)場(chǎng)并沿飛機(jī)墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周?chē)�的殘骸外，未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)其他觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)有其他散落物落下的痕跡。

實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證

調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獲得的135搖臂與拉桿及O拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，用TYl54M飛機(jī)在地面做135搖臂與3拉桿脫開(kāi)后升降舵操縱試驗(yàn)，以及在模擬機(jī)上做了模擬脫開(kāi)的飛行驗(yàn)證。經(jīng)實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證表明，135搖臂與O桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。墜機(jī)前3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母、螺栓脫落，導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開(kāi)，駕駛桿與升降舵的線性運(yùn)動(dòng)關(guān)系已不存在，不能避免飛機(jī)墜毀。 

相關(guān)人員又通過(guò)對(duì)駕駛艙艙音記錄情況和飛行數(shù)據(jù)記錄器譯碼數(shù)據(jù)分析，驗(yàn)證了上述結(jié)論。

分析表明，起落架放下后，升降舵對(duì)駕駛桿操縱的反應(yīng)仍處在不正常狀態(tài)。在墜毀前的大幅度拉桿和推桿過(guò)程中，雖然升降舵作出了反應(yīng)，但這種反應(yīng)不是按正常線性規(guī)律進(jìn)行變化，致使飛機(jī)出現(xiàn)了極不正常的狀態(tài)，在最后的10多秒鐘時(shí)間里，升降舵對(duì)駕駛桿操縱反應(yīng)失靈的現(xiàn)象再次發(fā)生，最終導(dǎo)致飛機(jī)失去控制。

事故原因

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器及駕駛艙艙音記錄器提供的信息分析，螺栓脫落前飛行正常，螺栓脫落后，無(wú)論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對(duì)升降舵的操縱都已失靈，隨即飛行員就感覺(jué)到飛機(jī)的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機(jī)重心變化不大，機(jī)組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強(qiáng)使飛機(jī)維持下降狀態(tài)。隨著起落架放出，飛機(jī)產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛行狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機(jī)繼續(xù)下俯。操縱出現(xiàn)反常情況，飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗(yàn)所表明，由于3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機(jī)猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢(shì)，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線性變化規(guī)律，升降舵急速向下偏轉(zhuǎn)至最大，飛機(jī)大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒(méi)有相應(yīng)的變化，飛機(jī)未能改變俯沖狀態(tài)。

通過(guò)調(diào)查取證、對(duì)殘骸的實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)和模擬機(jī)驗(yàn)證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器和駕駛艙艙音記錄器提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

1．B-2622號(hào)飛機(jī)在向溫州機(jī)場(chǎng)下降過(guò)程中，由于失去對(duì)俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機(jī)俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開(kāi)；

3．根據(jù)實(shí)驗(yàn)和分析，3拉桿與135搖臂脫開(kāi)的最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺拴上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開(kāi)口銷(xiāo)保險(xiǎn)的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)功能。   

調(diào)查組盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是在以后西南航空公司維修中，給該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。因此，整個(gè)事故最后的結(jié)論是：在TYl54M／B-2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失靈而失事。

事故教訓(xùn)

西南航空公司在安全管理工作中，“安全第一”的指導(dǎo)思想不牢固。在經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間平穩(wěn)的安全形勢(shì)后，公司領(lǐng)導(dǎo)滋長(zhǎng)了麻痹思想，存在盲目樂(lè)觀情緒，看成績(jī)多看向題少，對(duì)存在的隱患和問(wèn)題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，不能正確對(duì)待有關(guān)部門(mén)的批評(píng)意見(jiàn)；在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問(wèn)題上，有時(shí)顧此失彼，公司發(fā)生的一些事故癥侯，沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全問(wèn)題就事論事多，忙于日常事務(wù)，深入基層少。有些基層干部不敢嚴(yán)格管理，對(duì)不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級(jí)要求和公司的規(guī)章制度無(wú)法真正落實(shí)。   

西南航空公司思想政冶工作薄弱，未能發(fā)揮對(duì)安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調(diào)整、企業(yè)改制情況下，公司黨委對(duì)職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。

措施建議

正確認(rèn)識(shí)俄制和國(guó)產(chǎn)航空器與英美產(chǎn)航空器在設(shè)計(jì)上的差距，針對(duì)各項(xiàng)特點(diǎn)制定相應(yīng)的維護(hù)規(guī)則。

正確認(rèn)識(shí)俄制航空器與英美制航空器在維護(hù)維修思路上的差異，注重維修、維護(hù)工作的有效性。

深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認(rèn)真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓(xùn)。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內(nèi)容易于理解，方便執(zhí)行。

加強(qiáng)維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計(jì)劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項(xiàng)維修工作的保障和支援工作；對(duì)凡涉及到規(guī)定的必檢項(xiàng)目，必須落實(shí)專人檢查；對(duì)出現(xiàn)的違章現(xiàn)象必須嚴(yán)肅處理。

加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作，使維修、維護(hù)工作能真正落到實(shí)處�！�2．24”事故教訓(xùn)中的重要一條是缺乏對(duì)人員的培訓(xùn)，今后要加強(qiáng)對(duì)維修人員的培訓(xùn)工作，特別要注重維修基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，要有針對(duì)性地對(duì)負(fù)責(zé)不同機(jī)型人員采取不同的培訓(xùn)內(nèi)容。 

事故發(fā)生后，西南航空公司總經(jīng)理、黨委書(shū)記、副總經(jīng)理、維修廠廠長(zhǎng)、副廠長(zhǎng)、總工程師、車(chē)間負(fù)責(zé)人以及事故相關(guān)責(zé)任人分別受到相應(yīng)的黨政處分。

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